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25 de Maio de 2018

A maior pesquisa já realizada pela Harvard Medical Practice sobre (Erro Médico) em Pacientes Hospitalizados

David Castro Stacciarini, Advogado
ano passado

Ao longo da última década, houve um aumento constante no número de reclamações por negligência médica (erro médico) contra os prestadores de cuidados de saúde (Hospitais) e nas indenizações pecuniárias concedidas aos litigantes.

Este aumento precipitou inúmeros programas estatais concebidos para moderar o número de sinistros e encorajar os provedores a desenvolver iniciativas de qualidade de cuidados.

Os defensores da reforma de responsabilidade civil argumentam que o sistema existente de litígios por negligência médica é ineficiente na compensação de pacientes lesados pela prática médica e na dissuasão do desempenho de cuidados de má qualidade que às vezes é responsável pelas lesões.

Outros defendem o papel do litígio de responsabilidade civil. Esses debates provavelmente continuarão mesmo quando as taxas de sinistros começarem a diminuir.

A controvérsia sobre as virtudes do litígio de negligência médica no direito anglo-saxão (common law), ocorre sem muita informação empírica sobre a epidemiologia de cuidados de má qualidade e lesões iatrogênicas.

As estimativas mais citadas da incidência de lesões iatrogênicas e de cuidados precários foram desenvolvidas há mais de 10 anos. Outros estudos por médicos para identificar cuidados de má qualidade ou eventos adversos foram restritos a amostras não aleatórias de números muito menores de registros.

Para abordar a necessidade de informações empíricas, foi desenvolvido o Harvard Medical Practice Study. Com o objetivo primário de desenvolver estimativas mais atuais e mais confiáveis da incidência de eventos adversos e negligência em pacientes hospitalizados.

Foi definido uma intercorrência médica como uma lesão que foi causada pela gestão médica (em vez da doença subjacente) e que prolongou a hospitalização, produzindo uma deficiência no momento da alta, ou ambos.

Foi definido a negligência como o cuidado que caiu abaixo do padrão esperado dos médicos em sua comunidade. Para estimar a incidência desses eventos críticos, foi revisado uma amostra aleatória de mais de 31.000 registros hospitalares usando técnicas que descrevemos anteriormente.

MÉTODOS

Seleção de amostra e revisão de registro

Foi apresentado os métodos de revisão de registro e a estratégia de amostragem em detalhes em outro lugar. Foi utilizado um processo de amostragem em duas fases para criar uma amostra ponderada de 31,429 registros de pacientes internados a partir de uma população de 2,671,863 pacientes não psiquiátricos dispensados de cuidados agudos do hospital federal de Nova York em 1984.

Inicialmente, os registros foram selecionados por enfermeiros treinados e analistas de registros médicos; se um registro foi selecionado como positivo, dois médicos independentemente revisam. Os médicos, quase todos eles internistas ou cirurgiões certificados, foram treinados pela Harvard Medical Practice para avaliar os registros médicos no intuito de identificar evidência de eventos adversos e negligência médica, em um grau de confiança que seja possível criar uma escala de 0 a 6 no evento adverso (the causation score).

Como eles estavam interessados em estimar a incidência de eventos adversos em todo o estado, os médicos revisores registraram não só os eventos adversos que ocorreram e foram descobertos durante a internação-índice, mas também os causados pela conduta médica antes da internação-índice e descoberta durante a internação.

No cálculo das taxas de incidência, foram contados apenas os eventos descobertos durante as amostras de hospitalizações de 1984. Ao incluir os eventos adversos que ocorreram anteriormente, mas que foram descobertos pela primeira vez durante a hospitalização indexada, compensaram os eventos adversos causados durante o índice de hospitalização, mas descobertos somente após a alta. Para evitar incidência exagerada, foram excluídos os eventos que foram causados durante o índice de hospitalização de 1984, mas foram descobertos durante uma hospitalização posterior em 1984.

Se a confiança dos avaliadores na ocorrência de um evento adverso foi maior do que 1 em uma escala de seis pontos, eles avaliarão a incapacidade causada. Em seguida, julgaram se existiam indícios de negligência e indicaram o seu nível de confiança nesse acórdão. Ao longo do processo, eles poderiam consultar especialistas de Nova York recrutados para este propósito. As discrepâncias entre os dois médicos-avaliadores na identificação de eventos adversos foram observadas por um supervisor de análise de registros médicos supervisionando o processo de triagem, e foram resolvidas em uma revisão independente por um médico supervisor (um dos seis médicos de Boston que dirigiu a revisão de registro em uma região em Nova York).

Teste de Confiabilidade e Validade

Para testar a validade do processo de triagem pelos analistas de registros médicos, 1 por cento de todos os registros foram revistos novamente por um supervisor de análise de registros médicos usando um formulário de triagem em branco. A validade da revisão inicial foi testada considerando a revisão do supervisor como um padrão-ouro.

A confiabilidade dos julgamentos de eventos adversos (causalidade) e de cuidados precários (negligência) foi testada por uma equipe composta por um supervisor de análise de registros médicos, vários revisores médicos e um médico-supervisor, que concluíram uma segunda revisão de todos os registros inicialmente selecionados como positivos em dois hospitais. Os resultados desta revisão foram comparados com os da revisão original, com o uso do sistema estatística kappa.

Acompanhamento de registros e ajustes ausentes

Vários meses após a revisão inicial dos registros, foi solicitado a todos os hospitais que tentassem identificar o status atual de quaisquer registros que não tinham localizado anteriormente. Foi revisado todos os registros encontrados nesta pesquisa de acompanhamento, usando o processo de revisão regular.

Isso permitiu estimar as taxas de eventos adversos e negligência em registros perdidos. Também ajustaram a possível seleção diferencial de registros perdidos de acordo com o tipo de hospital e caso, e utilizaram a imputação para preencher os itens em falta, condicionada à resposta de um revisor a outros itens.

Definição de Variáveis

Para estabelecer que um evento adverso ou negligência tinha ocorrido, utilizaram como critério uma pontuação de confiança média de 4 ou mais (em uma escala de seis pontos). Para as pontuações da incapacidade dos pacientes, utilizaram as classificações dadas por ambos os revisores e atribuíram metade do peso para cada caso a cada um dos dois revisores. Os dados referentes à idade, sexo e diagnóstico de alta primária foram obtidos a partir da base de dados do Sistema Estadual de Pesquisa e Planejamento de Nova York (SPARCS). As especialidades foram determinadas com base em grupos relacionados ao diagnóstico (DRGs).

Análise estatística

Foram relatados os resultados como a porcentagem de alta hospitalar com eventos adversos, a porcentagem de eventos adversos devido a negligência e estimativas populacionais do número de eventos adversos e eventos adversos devido a negligência de acordo com a categoria da lesão.

Calcularam todas as percentagens e projeções populacionais usando os pesos de seleção, ajustados conforme descrito acima. Utilizando o pacote de software SESUDAAN para calcular erros-padrão. A significância das diferenças nas taxas foi testada com a estatística de Wald.

Para cinco grupos de idade, calcularam a taxa bruta de eventos adversos e uma taxa diretamente padronizada para controlar o risco inerente de que um diagnóstico específico daria origem a um evento adverso.

A Harvard padronizou a taxa usando quatro categorias de risco obtidas da seguinte forma. Três médicos-supervisores individualmente classificaram os 470 DRGs em uma escala de 1 a 6, refletindo sua crença de que o DRG era maior em (6) ou menor (1), clinicamente estar associado a um evento adverso.

Foi calculado a média dos três ratings para definir quatro categorias de risco de DRG. Não foi padronizado o percentual de negligência de acordo com o risco DRG. Como o denominador da porcentagem de negligência foi o número de eventos adversos, isso atuou como um controle implícito para a complexidade do atendimento.

Ao comparar as taxas de eventos adversos e negligência de acordo com o sexo, foram utilizadas taxas padronizadas diretamente para cinco categorias de idade do paciente e quatro categorias de risco de que um diagnóstico específico daria origem a um evento adverso. Apenas duas categorias de idade (<65 e ⩾65 anos) foram utilizadas para padronizar a percentagem de negligência.

RESULTADOS

Completaram a revisão inicial de 30.195 dos 31.429 registros (96.1 por cento) na amostra aleatória original. Entre estes, os analistas médicos-registros encontraram 7817 positivos de acordo com os critérios de triagem. Os médicos examinaram 7743 deles na revisão de segundo nível. Os resultados relatados aqui são assim baseados em 30.121 registros, incluindo 22.378 com telas negativas e 7743 revisados por médicos. Utilizando as categorias de incidência acima descritas, os médicos identificaram 1278 eventos adversos e 306 eventos adversos devido a negligência.

As taxas de incidência aqui apresentadas baseiam-se nos 1133 eventos adversos e 280 negligentes descobertos durante as admissões de 1984 (categorias 1, 4 e 5;)

Estimaram que a taxa de incidência de eventos adversos em todo o estado foi de 3,7 por cento (intervalo de confiança de 95 por cento, 3,2 a 4,2) e a taxa de eventos adversos por negligência foi de 1,0 por cento (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,8 a 1,2).

A percentagem de eventos adversos devidos a negligência foi de 27,6 por cento (intervalo de confiança de 95 por cento, 22,5 a 32,6). Usando o procedimento de ponderação, calcularam que dos 2.671.863 pacientes atendidos nos hospitais de cuidados agudos do Estado de Nova York em 1984, houve 98.609 eventos adversos e 27.179 eventos adversos devido a negligência.

A maioria dos eventos adversos (média [± SE], 56,8 ± 1,6%) resultou em menor comprometimento com recuperação completa em um mês. Outros 13,7 ± 1,1 por cento levou a deficiências que durou mais de um mês, mas menos de seis meses.

No entanto, 2,6 ± 0,4 por cento dos eventos adversos deram origem a permanente incapacidade total, e 13,6 ± 1,7 por cento causou a morte.

Extrapolando para o estado de Nova York em 1984, estimaram que 2550 pacientes sofreram deficiência total permanente e que 13.451 morreram, pelo menos em parte, como resultado de eventos adversos.

A negligência foi mais frequente em pacientes que tiveram eventos adversos mais graves. Dos eventos adversos que levaram à incapacidade temporária com duração inferior a um mês, 22,2 ± 2,8% foram causados por negligência. Por outro lado, dos que causaram permanente incapacidade total, 34,4 ± 8,1 por cento foram causados por negligência.

Além disso, 51,3 ± 6,9 por cento das mortes por eventos adversos foram causadas por negligência. Essas diferenças na porcentagem de negligência de acordo com a categoria foram significativas (Wald teste χ2 = 21,04, P <0,0001).

Também foram analisados a distribuição de eventos adversos entre diferentes populações de pacientes. As taxas de eventos adversos aumentaram fortemente com o aumento da idade (P <0,0001). Pessoas com 65 anos ou mais tiveram mais que o dobro do risco de pessoas de 16 a 44 anos de idade.

Ao contrário das taxas de eventos adversos, a porcentagem de eventos adversos por negligência não aumentou monotonicamente com a idade, mas a taxa de negligência entre os maiores de 64 anos foi maior que a de qualquer outro grupo etário, uma diferença que permaneceu após a padronização para DRG Categoria de risco.

Após padronização para idade e categoria de risco DRG, não encontraram diferenças significativas entre os sexos nas taxas de eventos adversos (masculino, 3,8 ± 0,4 por cento, mulheres, 3,7 ± 0,4 por cento) ou na porcentagem de eventos adversos por negligência (masculino, 27,4 ± 2,8%, do sexo feminino, 25,0 ± 2,8%).

A tabela 4 abaixo, mostra as taxas de eventos adversos e negligência para grupos de especialidades clínicas com base em grupos DRG, bem como estimativas de população para cada especialidade. As taxas de eventos adversos variaram significativamente, variando de uma baixa de 0,6 ± 0,1 por cento para DRG neonatal a uma alta de 16,1 ± 3,0 por cento para DRG de cirurgia vascular, uma diferença de mais de 25 vezes. Taxas de negligência não variam significativamente.

Verificaram a precisão dos resultados de várias maneiras. Primeiro, encontraram 154 dos 326 registros perdidos (47,2 por cento) em visitas de acompanhamento aos seis hospitais.

As taxas de eventos adversos (2,5 por cento) e negligência (0,7 por cento) entre os registros perdidos foram menores do que entre os registros originalmente analisados.

Em segundo lugar, um teste pelos supervisores de análise de registros médicos da validade dos critérios de rastreio revelou uma sensibilidade de 89 por cento.

Em terceiro lugar, a confiabilidade dos julgamentos pelos médicos foi comparável à dos estudos piloto[2]. O acordo sobre a presença de um evento adverso foi de 89 por cento (kappa = 0,61). Com relação à negligência, o acordo foi de 93 por cento, mas a estatística kappa foi muito menor (0,24).

DISCUSSÃO

Como parte de uma avaliação empírica abrangente de lesões médicas e negligência médica, estimaram as taxas de eventos adversos e o subgrupo desses eventos adversos causados por cuidados negligentes em pacientes hospitalizados no Estado de Nova York em 1984.

Os resultados devem ser entendidos tanto no âmbito do litígio médico-negligência como da avaliação da qualidade. Os conceitos de evento adverso e negligência derivam explicitamente da teoria da lei de responsabilidade civil, da qual a negligência médica faz parte.

O litígio de negligência visa, em parte, promover cuidados de melhor qualidade através da fixação de sanções económicas sobre aqueles que prestam cuidados de qualidade inferior que leva a lesões.

Assim, litígios de negligência devem, em teoria, estar ligados à garantia de qualidade. Deixamos de lado os aspectos de compensação e justiça corretiva no litígio de responsabilidade civil nesta análise.

Evidências adversas não, naturalmente, necessariamente sinalizam cuidados de má qualidade; nem sua ausência necessariamente indica cuidados de boa qualidade.

Por exemplo, uma reação de droga que ocorre em um paciente que foi apropriadamente prescrito o medicamento pela primeira vez é um evento adverso, mas que é inevitável dada a tecnologia de hoje. Se, por outro lado, a reação do fármaco ocorrer num doente ao qual é administrado o fármaco apesar de uma sensibilidade conhecida, o evento adverso é devidamente considerado como sendo devido a negligência.

Esses cuidados, que podem razoavelmente conduzir a um litígio de grande sucesso, devem ser alvo de programas de garantia da qualidade.

Usando os métodos do estudo, estimaram que 3,7 por cento dos pacientes hospitalizados em 1984 sofreram eventos adversos, enquanto a taxa de eventos adversos devido a negligência foi de 1,0 por cento.

Esses resultados podem ser comparados com os de outro único estudo de grande escala para estimar a incidência de lesões iatrogênicas e de cuidados precários, o Estudo de Viabilidade de Seguro Médico da Associação Médica da Califórnia[3].

Os pesquisadores encontraram 870 eventos potencialmente compensáveis ​​(uma categoria comparável a adversidade Eventos do estudo da Harvard) em uma amostra de conveniência de 20,864 registros, para uma taxa global de 4,6 por cento. Esta taxa foi 26 por cento maior do que a estimativa de 3,7 por cento da Harvard. O estudo da Califórnia revelou uma taxa de negligência de 0,8 por cento, 20 por cento inferior ao resultado da revisão da Harvard.

Como a amostra de registros hospitalares era aleatória, eles poderiam fornecer pela primeira vez, estimativas a população de eventos adversos e eventos adversos devido a negligência.

Entre as 2.671.863 descargas dos hospitais de Nova Iorque em 1984, estimaram que foram 98.609 eventos adversos. Embora 56,042 deles (56,8 por cento) levaram a incapacidade mínima com recuperação completa em um mês e outros 13,521 (13,7 por cento) a incapacidade moderada com recuperação completa em seis meses, 2550 (2,6 por cento) produziram incapacidade permanente total e 13,451 (13,6 por cento) levou à morte. O peso da lesão iatrogénica foi, assim, grande.

Ainda mais preocupante foi o número de eventos adversos causados ​​por negligência. Estima-se que 27.179 feridos, incluindo 6895 óbitos e 877 casos de incapacidade permanente e total, resultaram de cuidados negligentes em Nova York em 1984.

No âmbito do sistema de responsabilidade extracontratual, todos estes poderiam ter levado a um litígio bem sucedido. Não poderia medir todos os atos negligentes, e não fizeram nenhuma tentativa, mas mediram apenas aqueles que levaram a lesões.

Registros médicos são provavelmente uma fonte pobre de informações sobre negligência que não causa ferimentos. Assim, os números refletem não a quantidade de negligência, mas apenas suas consequências.

São de especial interesse as análises das taxas de eventos adversos e a percentagem de eventos adversos devidos a negligência de acordo com as características do doente.

Identificar fatores de risco para eventos adversos, negligente ou não, constitui um primeiro passo crucial para a sua prevenção, um importante objetivo de garantia de qualidade. Neste estudo, concentraram na idade e sexo do paciente e em grupos clínico-especializados.

Para aumentar a precisão das análises dos fatores de risco, padronizam os dados de acordo com as estimativas do risco de um DRG específico dar origem a um evento adverso.

Esta categorização de risco encontrou correlação bem com as taxas observadas de eventos adversos, mas não com taxas de negligência. A ausência de um efeito da categoria de risco DRG sobre negligência era esperada, pois os julgamentos dos médicos quanto ao padrão de atendimento refletiam o risco inerente de um procedimento ou estado de doença.

Descobriram que as taxas de eventos adversos, tanto brutas como padronizadas, aumentaram com a idade. Isto sugere que os idosos estão em maior risco de um evento adverso, e pode refletir, em parte, o fato de que as pessoas mais velhas são susceptíveis de ter doenças mais complicadas e, muitas vezes, exigem intervenção mais complicada.

Pode também ser atribuível, em parte, à sua maior fragilidade. Essas diferenças destacam a importância do controle da idade quando comparados grupos populacionais.

Pessoas com mais de 64 anos estavam em maior risco de um evento adverso associado com negligência, um achado não facilmente explicado por diferenças na gravidade da doença. Presumivelmente, isso significa que o cuidado para os idosos com menos frequência atende ao padrão esperado de médicos razoáveis. O sexo não pareceu representar um fator de risco para eventos adversos ou negligência.

Existe grande variação entre as especialidades quanto ao risco dos procedimentos empregados e à gravidade da doença nos pacientes para os quais o cuidado é prestado.

A constatação de que os pacientes em certos grupos de especialidade, como definido pelos DRGs, estavam em maior risco de eventos adversos não foi, portanto, surpreendente.

A percentagem de eventos adversos devido a negligência não variou, no entanto, de acordo com a especialidade. O lapso momentâneo por parte de um internista que se esquece de perguntar sobre a sensibilidade a um antibiótico até o final de uma entrevista (mas antes de escrever uma receita médica) pode ter consequências muito diferentes do lapso momentâneo do neurocirurgião durante uma operação no cérebro ou na medula espinhal.

Um dos objetivos do estudo foi examinar essas questões, pois a natureza da lesão médica e de lesões médicas devido à negligência ajudará a guiar os investigadores que procuram reduzir a ocorrência de tais lesões.

As observações relativas às taxas de eventos adversos e negligência entre as especialidades têm implicações relevantes para o sistema atual de seguro de negligência médica.

Os praticantes de certas especialidades são processados ​​com mais frequência e, portanto, pagam prêmios muito mais elevados do que outros.

O estudo descobriu que essas especialidades (neurocirurgia, cirurgia cardíaca e torácica e cirurgia vascular) apresentaram taxas mais altas de eventos adversos, mas não maiores taxas de negligência.

Os dados sugerem que variações entre as especialidades nas taxas de litígio não refletem níveis diferentes de competência, mas sim diferenças nos tipos de pacientes e doenças para as quais o especialista se preocupa.

Havia um número de potenciais fontes de erro nas estimativas do estudo. Um deles estava faltando registros, mas ficaram tranquilizados pelo fato de que as taxas de eventos adversos e negligência no estudo de acompanhamento foram menores global do que no inquérito inicial.

Outra possível fonte de erro foi o uso de registros hospitalares para informações sobre eventos adversos e negligência. Contudo, já tinham demonstrado a integridade dos registros hospitalares nessa qualidade. Naturalmente, as descobertas lançaram pouca luz sobre a prática nos consultórios médicos.

O erro também pode ter sido introduzido pelos métodos de revisão. Percebemos que os julgamentos sobre as causas de eventos adversos e cuidados negligentes são difíceis e por vezes imprecisas.

Em estudos anteriores, trataram da confiabilidade e validade do processo. Repetiram alguns desses testes na revisão de registro em Nova York. E descobriam que o processo de triagem teve um maior nível de validade do que as estimativas anteriores tinham sugerido, com uma sensibilidade de 89 por cento em comparação com 85 por cento no estudo piloto. A confiabilidade dos julgamentos dos médicos sobre a presença de eventos adversos foi boa (kappa = 0,61).

No entanto, os julgamentos mais difíceis em relação à negligência tinham um menor grau de confiabilidade (kappa = 0,24), embora o acordo geral sobre julgamentos de negligência fosse excelente (93%). A estatística de kappa baixo indica que nos registros com evidência de negligência, os médicos discordaram frequentemente sobre a extensão dos cuidados de qualidade inferior.

Se usarmos a presença de qualquer evidência de negligência (em vez de uma confiança combinada de mais de 50-50) como um limiar para testar a confiabilidade, a estatística aumenta consideravelmente (kappa = 0,49).

Além disso, o uso do escore de confiança em negligência como medida ordinal produz um coeficiente de correlação intraclasse de 0,41 para negligência. Também é importante notar que, devido a restrições orçamentárias e de tempo, este teste de confiabilidade envolveu apenas duas equipes de médicos. O teste piloto, que mostrou um maior grau de confiabilidade em julgamentos de negligência, envolveu inúmeros conjuntos de médicos e talvez refletisse melhor a variação de médico para médico.

Entretanto, tudo isso sublinha o fato de que os médicos têm dificuldade em julgar se um padrão de atendimento foi atingido - dificilmente um fato surpreendente em vista da complexidade da tomada de decisão clínica.

O nível relativamente baixo de confiabilidade tende a estimativas tendenciosas. As diferenças que surgiram nas comparações de grupo são, portanto, muito mais prováveis de serem verdadeiras. Além disso, como demonstra a Tabela 5 em epigrafe, as taxas de ambos os processos de revisão foram bastante semelhantes, sugerindo que as estimativas globais são precisas, mesmo tendo em conta algumas incertezas quanto aos julgamentos.

Os julgamentos dos médicos de que um evento adverso levou à morte também exigem uma nota de cautela. Muitos pacientes que morreram após um evento adverso tinham doença subjacente muito grave, e vários certamente tinham encurtado expectativa de vida independente de sua lesão iatrogênica.

Os médicos não podiam, e não eram solicitados, estimar o número de dias de vida perdidos como resultado do evento adverso. Esta é uma questão crítica, particularmente no caso de uma pessoa com doença terminal.

Por exemplo, uma lesão pneumotórax sofrida durante a inserção de um cateter venoso central pode ter sido a causa imediata de morte em um paciente comatoso com câncer de pulmão metastático que estava passando por ventilação mecânica por causa de insuficiência respiratória.

Embora este paciente pudesse ter vivido apenas algumas horas ou dias se o evento adverso não tivesse ocorrido, a morte foi julgada como tendo resultado da lesão médica. Além disso, alguns pacientes podem ter solicitado e recebido cuidados limitados, mesmo que o fato não foi documentado no prontuário.

Embora o grupo tenha treinado médicos revisores para estar atentos a esta questão, ainda pode ter levado a algum erro nas estimativas. Nada disto é dizer que as mortes de doentes idosos devido a acontecimentos adversos são desculpáveis, apenas que o número de mortes que relataram aqui não é diretamente comparável em termos económicos ao número de mortes por acidentes de automóvel, por exemplo, em que as vítimas são geralmente mais jovens e saudáveis.

Em resumo, analisaram uma amostra aleatória de 30.121 prontuários médicos do estado de Nova York em 1984, analisando-os para a presença de eventos adversos e cuidados de qualidade inferior. Acreditamos que nossos achados indicam que existem certos fatores de risco, muitos definidos, para a ocorrência de eventos adversos e negligência.

As estimativas dos médicos sobre a incapacidade era outra fonte potencial de erro. Os médicos basearam suas decisões em evidências nos prontuários, que às vezes descreveram hospitalizações posteriores à admissão do índice. Sem informações de acompanhamento completo sobre o paciente, entretanto, estimativas absolutamente precisas de incapacidade não eram, naturalmente, possíveis.

APÊNDICE I: EXEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS E NEGLIGÊNCIA

Caso 1: Durante a angiografia para avaliar a doença arterial coronariana, um paciente teve um acidente cerebrovascular embólico. A angiografia foi indicada e realizada de forma padronizada, e o paciente não estava em alto risco de acidente vascular cerebral. Embora não houvesse atendimento deficiente, o acidente vascular encefálico foi provavelmente o resultado do tratamento médico. O evento foi considerado adverso, mas não devido a negligência.

Caso 2: Um paciente com doença vascular periférica necessitou angiografia. Após o procedimento, que foi realizado de forma padronizada, a função renal do doente deteriorou-se como resultado da exposição ao corante angiográfico. O curso hospitalar foi tempestuoso devido a insuficiência renal, mas a função renal do paciente lentamente voltou ao normal. O evento adverso causou a permanência prolongada no hospital, mas não houve negligência. O evento foi considerado adverso, mas não devido a negligência.

Caso 3: Durante um aborto terapêutico após 13 semanas de gravidez, os médicos inadvertidamente perfuraram a parede uterina da paciente com um dispositivo de sucção e lacerou o cólon. O paciente relatou dor intensa, mas foi dada alta sem avaliação. Ela retornou uma hora depois a uma sala de emergência do hospital com dor ainda maior e evidência de sangramento interno. Ela exigiu uma reparação cirúrgica em dois estágios durante os quatro meses seguintes. O evento foi considerado adverso e por negligência.

Caso 4: Um homem de meia-idade tinha sangramento retal. O médico do paciente completou apenas uma sigmoidoscopia limitada, que foi negativa. O paciente apresentava sangramento retal contínuo, mas foi tranquilizado pelo médico. Vinte e dois meses depois, após uma perda de peso de 14 kg (30 lb), ele foi internado em um hospital para avaliação. Ele foi identificado por ter câncer de cólon com metástases para o fígado. Os médicos que revisaram seu registro médico julgaram que o diagnóstico adequado poderia ter descoberto o câncer quando ainda era curável. Eles atribuíram a doença avançada a cuidados médicos precários. O evento foi considerado adverso e por negligência.

APÊNDICE II: CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO GRUPO ESPECIAL E RISCO DE EVENTOS ADVERSOS

Para classificar as internações por especialidade clínica, utilizaram o diagnóstico de alta principal. Começando com a classificação Fetter de 24 especialidades baseadas em grupos relacionados ao diagnóstico (Fetter RB: Documento preliminar de pesquisa: atribuição de grupos relacionados ao diagnóstico usando códigos ICD-9-CM para subespecialidades clínicas, School of Organization and Management, Yale University, 1980).

Foram feitas quatro alterações para reduzir o número de grupos de especialidade para 10. Em primeiro lugar, as seguintes especialidades foram combinadas com a medicina geral: cardiologia, nefrologia, dermatologia, neurologia, endocrinologia, pneumologia, gastroenterologia, reumatologia e hematologia. Em segundo lugar, as seguintes especialidades foram combinadas em um grupo residual: odontologia, ginecologia, oftalmologia e otorrinolaringologia.

Em terceiro lugar, os problemas médicos de volta (DRG 243) foram transferidos da especialidade de ortopedia para a especialidade de medicina geral.

Em quarto lugar, as altas psiquiátricas não foram incluídas neste estudo.

O diagnóstico de alta principal foi utilizado para medir o risco de eventos adversos associados à gravidade da doença.

Para obter grupos de risco DRG, três médicos seniores foram convidados a avaliar em uma escala de 1 (baixo) a 6 (alta) a probabilidade de que um paciente em cada um dos 470 DRGs teria um evento adverso. Todos os DRGs receberam pelo menos uma avaliação da probabilidade de eventos adversos. Ao selecionar pontos de interrupção naturais na distribuição, agruparam os escores em quatro categorias de risco.

Os grupos de risco formados pelos julgamentos dos médicos foram validados primeiro comparando as taxas de eventos adversos entre esses grupos com o uso dos dados do projeto piloto Harvard Medical Practice Study. Eles foram novamente validados com as 30.121 observações deste estudo. Ambos os conjuntos de dados exibiram aumentos monotônicos nas taxas de eventos adversos com o nível DRG. A taxa de eventos adversos de acordo com o nível DRG.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em direito médico pela Harvard University e DMI/OPME pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas - Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross, realizou curso de extensão voltado para sistemas de saúde pela Copenhagen University. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País. Como advogado foi Indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers - Health Law. É o primeiro advogado do Brasil a receber autorização do Conselho de Medicina para realizar um estudo sobre sindicância e processo disciplinar no Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL. Autor de mais de 20 artigos jurídicos publicados, entre eles "Erro Médico - A História da Medicina Legal: 200 anos de Medicina e Direito", "A Disputa Judicial entre as Farmacêuticas e os Genéricos", "Erro Médico - A Maior Pesquisa já realizada sobre Processos Indenizatórios nos Estados Unidos".

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