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19 de Agosto de 2018

Sistema de Saúde Francês - Sistema Universal e Sustentabilidade

David Castro Stacciarini, Advogado
há 2 anos

Veja também o artigo sobre o sistema de saúde da Suécia, Canada, Alemanha, Holanda e Chile.

A França é conhecida pela qualidade e generosidade de seus cuidados de saúde, que recebeu topo do ranking da Organização Mundial da Saúde em 2000.

O sistema de saúde público abrange toda a população e todas as taxas de doenças graves ou crônicas; pacientes podem escolher o seu médico e hospital; e os médicos podem escolher o tratamento mais adequado para os seus pacientes, incluindo tratamentos de alto custo.

O sistema favorece a intervenção curativa, como foi recentemente ilustrado por uma decisão política fornecendo financiamento para a livre prestação de sofosbuvir a pacientes com hepatite C.

As campanhas de prevenção são responsáveis ​​por apenas 2,3% das despesas de saúde atual.

Dois conjuntos de ética governam o sistema: a concepção francesa de serviço público, com base na igualdade de tratamento para todos, e a ética da profissão médica, que apoiam na independência médica sobre as autoridades públicas e devoção exclusiva dos interesses e necessidades de seus pacientes. Estes valores resultaram em amplo uso de cuidados de saúde e altos gastos.

O sistema de saúde Frances absorve uma grande proporção do PIB (produto interno bruto) em relação aos outros países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico, mas em termos de despesas de saúde per capita, a França ocupa um posto mais baixo.

A diferença reflete a fraqueza da economia, a alta taxa do desemprego causou um déficit crônico no fundo de seguro de saúde público, que depende de contribuições relacionadas com o trabalho e impostos.

Os hospitais públicos têm acumulado dívidas extensa, sendo obrigados a relizar grandes investimentos em melhorias solicitadas pelo governo, mas apenas parcialmente patrocinado pelos fundos públicos.

Os hospitais públicos foram incentivados a tomar empréstimos bancários que eles agora estão lutando para pagar, devido as suas taxas de reembolso serem reduzidas, um esforço do estado para limitar os gastos de seguro de saúde.

Encontrar uma maneira de sair dessa armadilha financeira exigiria uma economia com melhor desempenho ou mudanças estruturais na forma como os fundos de cuidados de saúde são levantadas e distribuído – mudanças que nenhum governo se atreveu a fazer.

O público francês defende o sistema, o que eles percebem como público, apesar das suas dimensões significativas do ente privado.

Este mix público-privado cria complexidade. Os cuidados são prestados pelos hospitais públicos, hospitais privados não fins lucrativos e hospitais comerciais, bem como um grande setor de atendimento ambulatorial composto por profissionais independentes, dos quais 53% são clínicos gerais (GPs ou CG) e 47% especialistas.

Há dois domínios políticos distintos: o governo estabelece as taxas de pagamento para os cuidados hospitalares, ao passo que os médicos independentes negociam acordos coletivos com o fundo de seguro de saúde.

O seguro de saúde não significa, contudo, que irá cobrir o montante total das despesas de assistência, exceto em casos como os cuidados durante a gravidez, para doenças graves ou crônicas especificadas, e para pacientes pobres que estão matriculados gratuitamente.

Em média, o seguro cobre dois terços das despesas, embora apenas uma quantia nominal para dispositivos como óculos e aparelhos auditivos. A maioria das pessoas (96%), portanto, também se inscrevem em um plano privado de seguro de saúde complementar. O seguro é, portanto, um sistema de dois níveis, com uma parte pública e outra privada complementar.

O patchwork institucional da França faz com que a coordenação dos cuidados seja difícil. Os profissionais independentes, pagos em uma base de taxa de serviço, têm pouco incentivo para se envolver em coordenação, partilha de dados, e assim por diante. Eles ainda são pagos diretamente pelos pacientes, que são posteriormente reembolsados ​​pelo seguro.

Uma lei aprovada em dezembro de 2015 vai exigir que médicos aceitem o pagamento de terceiros, mas esta lei é oposta pela maioria dos médicos - especialmente especialistas privados, muitos dos quais têm o direito de cobrar mais do que as taxas de seguro oficiais.

Além disso, os médicos independentes podem atuar onde quiserem, sem obrigações em matéria de distribuição geográfica, o horário de funcionamento, ou a saúde da população.

Reembolso incompleto, a exigência de pagamento e distribuição desigual de cuidados ambulatórios são as principais barreiras para a igualdade de acesso. Os hospitais públicos são o ponto de entrada universal para as populações pobres que usam os serviços de emergência, para evitar os constrangimentos financeiros do setor dos cuidados de ambulatório como os de consultas altamente especializados, que não exigem referências quando administrado em hospitais públicos.

Hospitais regionais são acessíveis nas mesmas condições que os outros hospitais públicos, e empregam os top médicos da França.

Os últimos 20 anos foram testemunhados muitas reformas que introduziram abordagens adotadas em outros lugares, como o financiamento baseado em atividades para hospitais, orientações de melhores práticas, reduções no número de estudantes de medicina, a introdução de taxas de planos de pagamento, mudanças em taxas de reembolso para medicamentos e remoção de medicamentos da lista de tratamentos reembolsados.

Já que médicos prescrevem medicamento livremente, farmácias foram dadas o direito e incentivos financeiros para substituir produtos de marca prescritos com os genéricos.

Outro marco foi a introdução do gatekeeping em 2004. Até então, os pacientes poderiam consultar com quantos médicos eles quisessem, com acesso direto aos especialistas. Agora eles devem designar um médico “referencia” (geralmente, mas nem sempre, um clinico geral - CG).

Os pacientes ainda podem procurar atendimento diretamente de outros médicos, mas eles serão reembolsados ​​a uma taxa inferior se lhes faltar um médico de referência.

Um orçamento de saúde limitado, promulgada em 1997, finalmente começou a ser aplicada em 2010. A lógica por trás destas medidas é a mais apertada regulação do atendimento pago pelo setor público e transferência de algumas despesas para os seguros privados.

Para garantir o acesso universal e coordenar melhor os recursos da saúde, contenção de custos foi acompanhada por duas importantes inovações institucionais.

Em primeiro lugar, a rede de segurança médica da França foi reformado em 2000: o programa de assistência médica para os pobres, em que o acesso e benefícios variavam por localização, foi abolido e substituído por um nacional unificado "cobertura médica universal".

Este sistema oferece inscrição gratuita em ambos os seguro de saúde obrigatório e um plano de seguro complementar para todos os residentes com renda abaixo de um determinado limiar, os quais recebem atendimento gratuito.

Pessoas com renda de até cerca de 30% acima do limiar, recebem um voucher para ajudá-los a adquirir um seguro complementar privado. Cerca de 11% da população se beneficia desses regimes.

Embora o sistema foi criado com financiamento do seguro do governo e da saúde pública, com uma pequena contribuição voluntária das seguradoras de saúde complementar, é agora inteiramente financiada por um imposto cobrado sobre as seguradoras de saúde complementares.

A contribuição das pessoas para o seguro privado financia, assim, a rede de segurança pública. Além disso, a partir de janeiro de 2016, todos os empregadores são legalmente obrigados a negociar um contrato coletivo com uma seguradora complementar para todos os seus empregados.

O seguro complementar tornou-se um importante instrumento político para a criação de um novo financiamento de cuidados de saúde, com consequências interessantes. Primeiro, já não é mais óbvio qual a percentagem da renda do povo que contribuem para a cobertura de saúde.

Em segundo lugar, os custos de gestão são elevados para os dois sistemas de seguro que inclui cerca de 600 grandes seguradoras. Vários cenários estão atualmente sendo explorado para fundir partes do sistema ou unificar todo o sistema - um tema politicamente sensível.

A segunda inovação importante foram as agências regionais de saúde (RHAs), criado em 2009 para adaptar as políticas e regulamentações nacionais às circunstâncias locais, reestruturando o sistema de entrega, se necessário.

RHAs tem grande autoridade, inclusivamente autoridade sobre hospitais privados e do setor de cuidados a longo prazo. Eles alocam a parcela regional do orçamento da saúde nacional para os vários prestadores de cuidados (exceto médicos independentes).

Cada instituição de saúde deve negociar o seu financiamento, com base em "projetos", com a RHA, que fornece as autorizações necessárias para executar serviços de saúde.

As agências podem, assim, reforçar a implementação de uma estratégia coerente - com foco em eficiência de custos, satisfação de necessidades, e se preparando para o futuro - entre todos os prestadores de cuidados, incluindo pelo fechamento ou a fusão de serviços ou forçar a colaboração do provedor, por exemplo, na criação de percursos de cuidados, melhorando a qualidade, ou a implementação da e-medicina.

Os RHAs são uma ferramenta para combinar regulação central com contratação descentralizada. Eles têm poder extenso e respondem ​​diretamente ao governo. Eles trabalham em estreita colaboração com diretores de hospitais públicos, que muitas vezes servem também no Ministério da Saúde e representam um corpo profissional especializado que é fundamental para qualquer esforço para redesenhar cuidados de saúde na França.

Talvez o maior problema não solucionado de cuidados de saúde francês diz respeito ao setor dos cuidados de ambulatório, onde as ferramentas RHA não têm sido eficaz. Como pequenos hospitais foram fechados, o desequilíbrio rural metropolitano na distribuição de médicos piorou. Os RHAs estão tentando incentivar os profissionais de saúde independentes a estabelecer centros de saúde multidisciplinares em áreas de escassez, mas o progresso continua a ser lento.

Na verdade, a França enfrenta um problema geral de demografia médica: a idade média dos médicos é de 51,4 anos, e dois terços dos estudantes de medicina são mulheres. Parece pouco provável que esta nova geração de médicos na sua maioria do sexo feminino vai escolher para trabalhar como CGs independentes em áreas rurais onde as oportunidades sociais, especialmente em termos de emprego para os seus parceiro (a) s, são bastante limitadas.

As atuais medidas para aumentar a força de trabalho incluem a aceitar mais estudantes para as escolas médicas e investir em novas tecnologias e inovação para manter os melhores médicos nos hospitais públicos.

Responder às elevadas expectativas do público continua sendo um desafio para os reguladores e formuladores de políticas. As lições da experiência de cuidados de saúde franceses são os cuidados acessíveis e de alta qualidade exigem elevados níveis de despesa pública, a qual reivindica o apoio do público e de profissionais influentes, e a existência de seguro de saúde privado complementar nacional, permite não só o deslocamento de gastos para bolsos privados, mas também para a captação de recursos "complementares" que podem ajudar financiar o atendimento gratuito para doenças graves e de uma rede de segurança pública.

INFARTO DO MIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem outros problemas graves de saúde tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

A esposa do Sr. Martin, temendo que seu marido está tendo um ataque cardíaco, liga para o 15 (192 Brasil), o número de emergência. A chamada é atendida por um médico, que ouve sua descrição dos sintomas e concorda que o infarto do miocárdio é provável; ele localiza o paciente e imediatamente envia o Serviço Móvel d'Urgence et de reanimação (SMUR) - uma ambulância ou helicóptero composta por um médico de emergência, um enfermeiro e um motorista ou piloto.

A equipe SMUR confirma o diagnóstico e começa a tratar o Sr. Martin com anticoagulantes e analgésicos, pronto para desfibrilar se necessário - ou para administrar agentes trombóticos se há um longo atraso antes que eles possam levá-lo a um centro de cardiologia. Felizmente, neste caso, o transporte do paciente foi em menos de 15 minutos, a uma unidade cardíaca intervencionista 24/7, onde encontram uma equipe hospitalar já informada e preparada para a intervenção.

Mr. Martin passa por angioplastia coronária através da artéria radial, e dois stents são colocados. Ele passa 24 horas na unidade de tratamento intensivo especializado e mais 4 dias no hospital, onde ele é monitorado de perto para quaisquer complicações. Terapia com aspirina a longo prazo é iniciada enquanto ele está lá.

Mr. Martin deixa o hospital com um plano de tratamento para o seu Clico Geral e cardiologista. Parte do plano é a reabilitação cardíaca para reduzir seus riscos cardiovasculares relacionados com a dieta, tabagismo e exercício e para facilitar o seu regresso ao trabalho. Seu cuidado - incluindo cirurgia, transporte e reabilitação - é totalmente coberto pelo seguro de saúde público por 6 meses, e depois de acordo com as especificações usuais do programa de seguro de saúde. Todos os pacientes são tratados da mesma forma, incluindo a não residentes. Nenhum pagamento é exigido na fase de emergência; qualquer questão administrativa ou monetários são considerados mais tarde.

A GRAVIDEZ E O PARTO

Uma mulher de 23 anos de idade saudável está grávida pela primeira vez.

Quando a Sra Bernard descobre que está grávida em uma idade jovem - 23 anos, sendo a idade média para um primeiro nascimento na França é de cerca de 28 - ela sabe que pode optar por ter um aborto, que é legal e fornecido gratuitamente, juntamente com aconselhamento psicológico se ela quiser.

Mas ela decide que quer se tornar uma mãe e assim procura um ginecologista independente para monitorar a sua gravidez. O ginecologista abre um registro de maternidade e organiza uma reunião com uma parteira, que estabelece uma rede de apoio de vários profissionais para a gravidez, o parto e o período pós-natal e arranja para sessões educacionais com outros pais expectantes.

Antes de seu quarto mês, a Sra Bernard deve relatar sua gravidez aos cuidados de saúde e a ramificação da família da instituição de segurança social, de modo que eles irão fornecer subsídios.

Ms. Bernard tem compromissos mensais e é testada para toxoplasmose, rubéola, diabetes, grupo sanguíneo, e níveis de albumina e sofre testes cytobacteriologic. A triagem para sífilis é obrigatória no primeiro mês; para a Síndrome de Down’s e HIV não é obrigatório o rastreio sistemático, o que Ms. Bernard opta por renunciar. A ultra-sonografia são realizados no terceiro, quinto, e oitavo meses, e uma vez que tudo parece bem, Ms. Bernard não tem ecografias adicionais. Ela escolhe o hospital onde ela quer dar à luz e deve ir a essa instituição para ela realizar cuidados pré-natais no oitavo e nono mês.

Como a maioria das mulheres na França, Ms. Bernard tem seu bebê no hospital, sob anestesia local; o parto vaginal é realizado por uma parteira, com um presente obstetra. Mãe e bebê permanecem no hospital por 3 dias.

Depois de voltar para casa, uma parteira visita-los diariamente para os primeiros 12 dias, e Ms. Bernard atende consultas médicas obrigatórias para si mesma e sua filha de 6 semanas mais tarde. Ela também tira proveito das 10 sessões de fisioterapia pós-parto a que tem direito.

O esquema de maternidade seguro de saúde pública cobre integralmente todas as despesas médicas e paramédicas do sexto mês de Ms. Bernard de gestação em diante. Ele também paga seu salário durante a licença de maternidade (16 semanas) e para 11 dias úteis de férias por seu parceiro.

O fundo de abono de família fornece um "bônus de nascimento" de € 923 (cerca de R$ 3.648,76) para cada criança nascida, bem como um subsídio de assistência a crianças. Além disso, cada pai que para temporariamente de trabalhar recebe um subsídio mensal de € 325 a € 566 (cerca de R$ 1285 a R$ 2.238,00) por até 6 meses para o primeiro filho e até 18 meses para cada criança subsequente.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em direito médico pela Harvard University e DMI/OPME pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas - Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross, realizou curso de extensão voltado para sistemas de saúde pela Copenhagen University. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País. Como advogado foi Indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É o primeiro advogado do Brasil a receber autorização do Conselho de Medicina para realizar um estudo sobre Erro Médicos no Paraná. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados, entre eles "Erro Médico - A História da Medicina Legal: 200 anos de Medicina e Direito", "A Disputa Judicial entre as Farmacêuticas e os Genéricos", e "Erro Médico - A Maior Pesquisa já realizada sobre Processos Indenizatórios nos Estados Unidos".

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