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18 de Setembro de 2019

Sistema de Saúde Chileno - Grandes Inovações e Mudanças

David Castro Stacciarini, Advogado
há 4 anos

Veja também o artigo sobre o sistema de saúde da Suécia, Canada, Alemanha, Holanda e França.

O Chile tem sido muitas vezes visto como um inovador no sistema de saúde regional. Um dos primeiros países da América Latina a adotar um sistema de segurança social de Bismarck que fornece trabalhadores de colarinho branco com seguro de saúde financiado por um imposto salarial, o Chile também criou um sistema estatal Nacional de Saúde (NHS) na década de 1950, com base no britânico Serviço Nacional de Saúde e financiado pelo modelo de receita fiscal geral.

Embora o sistema de segurança social previsto de seguros para os trabalhadores assalariados que contribuíram uma parcela de seus salários, o Chile não configura como um sistema de prestação de segurança social separado, ao invés, financia os serviços públicos e posteriormente fornece acesso a clínicas privadas.

Até 1980, o sistema de saúde do Chile foi predominantemente financiado por fundos públicos, e os cuidados de saúde prestados ao público, embora os pacientes do sistema público de maior renda, eventualmente, poderiam usar os vouchers para cobrir alguns custos de cuidados privados.

O sistema foi altamente eficaz para os padrões latino-americanos; que melhorou significativamente as taxas de doenças transmissíveis, nutrição e saúde materna e infantil, e o estado de saúde da criança foi entre os melhores da região.

A taxa de mortalidade infantil, que tinha sido 136 por 1000 nados-vivos em 1950, caiu para 33 por 1000 nascidos vivos em 1980, e a prevalência de desnutrição entre crianças com menos de 6 anos de idade diminuiu de 37% para 11,5%.

Ainda na década de 1980, como parte de suas políticas orientadas para o mercado, o governo militar de Augusto Pinochet começou a permitir que os trabalhadores assalariados de optar por sair do sistema de segurança social e utilizar a determinação legal de 7% do salário para comprar um seguro de saúde privado, criando um período de dois sistemas hierárquico em que o seguro privado, em seu pico, cobria 26% da população.

Empresas de seguros privados contratados com prestadores privados, dirigiu um rápido crescimento em clínicas e hospitais privados. O sistema público de saúde foi financiado através de um órgão público, o Fondo Nacional de Salud (FONASA). Os beneficiários do sistema privado de saúde, gastaram até duas vezes mais em serviços de saúde que o grupo do FONASA, embora a diferença diminuiu substancialmente ao longo do tempo.

O governo militar também descentralizou clínicas de cuidados primários, deslocando-os ao controle municipal gradualmente durante os anos 80. Embora o sistema ainda dependesse fortemente de financiamento do governo federal, a descentralização melhorou a equidade de distribuição entre os municípios ricos e pobres, principalmente em termos de transferências provenientes dos orçamentos do governo federal, e impostos locais atribuídos a instituições de cuidados primários.

Com o retorno da democracia em 1989, o novo governo formado por uma coalizão de partidos de centro-esquerda inicialmente não tentou reformar o sistema de Pinochet, mas aumentou substancialmente o financiamento público, especialmente para os hospitais.

A democracia também trouxe uma pressão crescente para melhorar a capacidade de resposta do sistema público e implementar uma grande reforma. A falta de investimento e má gestão nos serviços públicos resultou na deterioração da qualidade dos cuidados e aumentando o tempo de espera para muitos serviços.

Enquanto isso, os cuidados de saúde privado foram crescendo e atraindo mais fornecedores para posições de tempo integral em clínicas e hospitais privados mais caros.

Mas devido os custos de cuidados de saúde terem aumentado mais rapidamente do que os salários, a classe média tinha mais dificuldade em obter seguro privado com o seu 7% de contribuição sozinhos, e eles ainda pagavam uma taxa adicional (agora contribuindo com uma média de 10%) ou retornavam ao sistema público. Com o tempo, menos famílias poderiam pagar um seguro privado, que agora cobre apenas 19% da população.

O Chile continuou a mostrar melhorias em doenças transmissíveis e mortalidade, mas em 2003, uma pesquisa nacional de saúde revelou que as taxas de condições crônicas como obesidade, diabetes, câncer e doenças cardíacas se assemelham aos de países de renda mais elevada: 61% da população estava com sobrepeso ou obesos, 33,7% têm hipertensão, 6,3% tinham diabetes, e 17,5% tinham sintomas depressivos durante o ano anterior.

O efeito negativo da saúde do Chile reforçou uma iniciativa de cooperação económica, o envelhecimento da sua população, e a falta de atenção à prevenção das doenças não transmissíveis foram tomando seu rumo.

No início de 2000, o presidente Ricardo Lagos promoveu uma reforma que fortaleceria a prestação de serviços do setor público, sem abandonar o sistema de saúde privado.

O Congresso aprovou a reforma após uma grande luta política. O chamado de Sistema de Garantia Explícita (Acceso Universal con garantías Explícitas ou AUGE), o plano destinado a melhorar a qualidade de serviço público, selecionando 56 problemas de saúde para a qual seriam feitas várias garantias aos pacientes segurados - principalmente que eles receberiam cuidados, de acordo com diretrizes clínicas e não esperasse mais tempo do que os períodos pré-definidos para o diagnóstico, tratamento ou acompanhamento.

Além disso, os gastos out-of-pocket com estes serviços foram limitados. Se a seguradora não poderia fornecer serviços dentro dos tempos de espera designadas, ele teria que pagar prestadores alternativos (geralmente privados) para os serviços. A reforma teve grande êxito na melhoria da qualidade de alguns serviços e reduziu as taxas de mortalidade, especialmente entre pacientes com infarto do miocárdio, e alguns estudos sugerem que AUGE melhorou o acesso e estado de saúde, especialmente entre os chilenos de menor renda.

A Implementação, no entanto, foi inconsistente, e os tempos de espera cresceram significativamente, especialmente para os serviços não abrangidos pelo programa. Além disso, uma vez que o processo de seleção (agora 80) problemas de saúde, atualizem suas definições e diretrizes e seja regulado adequadamente, estão sujeitos a pressão da opinião pública e tem sido usado para ganho político.

Em 2010, o Tribunal de Justiça derrubou um elemento central do sistema de seguro privado, não permitindo o seu mecanismo discriminatório de ajuste dos prêmios de risco por idade e sexo, apesar de não fornecer qualquer mecanismo alternativo.

A incerteza regulatória resultante desafiou a viabilidade do sistema de dois níveis, que dependia, em parte do ajuste de risco. Além disso, um número crescente de beneficiários nas companhias de seguros privados (Instituciones de Salud previsionais, ou ISAPREs) foram à Justiça para contestar aumentos dos valores. O sistema judicial geralmente concede essas petições, ameaçando a viabilidade financeira das ISAPREs.

Tendo recentemente aderido à Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), o Chile começou comparando o seu estado de saúde com as dos países de alta renda e possuem iniciativas para a prevenção, promoção e tratamento das doenças não transmissíveis reforçada. Por exemplo, ele tem implementado novas leis que restringem a publicidade ao cigarro e o tabagismo, inclusive programas destinados a reduzir as taxas de obesidade.

Embora o Chile é agora um país de renda média superior, com um produto interno bruto per capita (PIB) de $ 21.030 (US $) em 2014, tem um alto nível de desigualdade de renda: de acordo com o Banco Mundial, a renda média dos quintil mais ricos do Chile é 17,5 vezes maior do que o seu quintil mais pobre, e os 20% dos chilenos mais ricos ganham 58% do PIB. O Chile tem uma taxa de mortalidade entre crianças menores de 5 anos de idade de 8 por 1000 nascidos vivos e uma taxa de mortalidade materna de 22 por 100.000 nascidos vivos.

Melhor do que a média entre os países latino-americanos média-alta renda, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, embora ainda superior à média da OCDE. A despesa total em saúde nacional ficou em linha com os de outros países de alta renda, em 7,4% do PIB, em 2013, e tem crescido rapidamente, com 5,9% de aumentos anuais desde 2005. No entanto, 54% vem de fontes privadas, e pagamentos out-of-pocket respondem por 33% das despesas.

De acordo com uma pesquisa do Centro de Estudos Públicos, 44% dos chilenos consideram cuidados de saúde uma das três principais prioridades para o governo.

A satisfação com o sistema de saúde tem vindo a diminuir e em 2014 atingiu o seu ponto mais baixo desde 2007; apenas um em cada quatro chilenos relataram estar satisfeitos com ele (apesar de satisfação foi maior entre os pacientes ISAPRE), e 44% disseram que não estavam satisfeitos, de acordo com a Superintendência de Salud.

A satisfação com fornecedores tanto de seguros de saúde e de cuidados de saúde também foi maior entre os pacientes ISAPRE (44% e 49%, respectivamente) do que os pacientes FONASA (26% e 23%, respectivamente).

Embora o Chile produza um número suficiente de médicos para cobrir a sua população, médicos chilenos, como aqueles em outro lugar, tendem a preferir trabalhar em áreas urbanas e, apesar de programas inovadores de medicina da família em diversas escolas médicas de prestígio, muitas vezes procuram especialidades mais bem pagas.

Além disso, maiores salários do setor privado e melhores condições de trabalho têm atraído médicos longe de serviços públicos, causando uma escassez de profissionais e médicos de família em geral em clínicas públicas. Portanto, muitos municípios contratam médicos de outros países, como Equador, Bolívia e Cuba, que aceitam salários mais baixos e condições de trabalho menos vantajosas.

À semelhança de outros países de renda média e alta, o Chile enfrenta uma crescente prevalência de doenças crônicas no envelhecimento da população, aumento dos custos e insuficiente atividades de prevenção e de promoção da saúde.

Estas alterações epidemiológicas aumentaram a procura de cuidados, o que por sua vez tem afetado a qualidade do atendimento e o acesso oportuno aos serviços, pelo menos nos grandes serviços públicos.

O Chile também está disputando com a desigualdade substancial entre os participantes de alta renda no sistema privado e a grande maioria cobertos por um seguro social e serviços públicos de saúde financiados pelos impostos.

Com os tribunais e ambos os setores público e privado, reconhecendo a necessidade de reforma, comissões consultivas presidenciais foram convocadas para desenvolver um plano de consenso. A comissão mais recente recomendou o retorno de um pagamento único no sistema de seguro público um pouco semelhante ao sistema canadense (e do plano de Vermont recentemente abandonado).

Um relatório da minoria, no entanto, propôs a introdução de um plano de saúde mínimo mais amplo, a um preço único, no sistema privado, com um fundo de compensação para a redução de comportamentos de seleção de risco (que também poderia, eventualmente, estar aberto a FONASA). O debate está em curso.

INFARTOMIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem problemas de saúde graves tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

Mr. Lopez acorda sentindo-se cansado e fraco, tendo dificuldade em respirar. Sua esposa o leva para o centro da atenção primária o mais próximo em San Fabián de Alico, uma pequena cidade rural, a 20 minutos de cavalo, onde são recebidos por um médico equatoriano terem visto várias vezes antes.

O médico ordena um ECG, que é analisada por um cardiologista localizado a 400 km de distância em Santiago, o qual diagnostica um infarto do miocárdio. Oxigênio, aspirina e clopidogrel são administrados imediatamente, e o Sr. Lopez é transferido de ambulância para o Hospital Las Higueras em Talcahuano, 2 horas de distância, para o cuidado avançado.

Las Higueras Hospital, tenha sido designado como o centro de referência cardiovascular para a região do Sr. Lopez. Ele é admitido prontamente à sua unidade de cuidado coronariana e direcionado para o laboratório de cateterismo, onde recebe dois stents após uma angiografia que mostra o fluxo criticamente diminuída em duas artérias coronárias (19 hospitais públicos no Chile podem executar angioplastia primária, para uma população de 14 milhões de FONASA [sistema público de pacientes]). Três dias depois, o Sr. Lopez é enviado para casa com alguns medicamentos, inteiramente cobertos pelo seu seguro de saúde público.

Dois dias após a alta, ele é visto por uma enfermeira cardiovascular em San Carlos Hospital, um hospital da comunidade não muito longe da clínica de cuidados primários. A enfermeira realiza um ultra-som do coração e envia as imagens para o PACS. Encontram um derrame pericárdico moderado, ela liga para o cardiologista de plantão em Las Higueras Hospital, que imediatamente analisa as imagens e exclui tamponamento cardíaco.

Ele decide entrevistar o paciente, usando uma conexão de vídeo de alta definição, o que lhe permite ajustar a medicação do Sr. Lopez e chegar um acordo sobre um plano de reabilitação cardíaca, seguindo as diretrizes clínicas nacionais.

Dois meses mais tarde, o Sr. Lopez faz uma pesquisa para um entrevistador de saúde pública que ele estava muito satisfeito com os serviços que recebeu, notando que, embora seu centro de atenção primária tem 15 anos e precisa de reformas, o médico fez um diagnóstico correto e encaminhou imediatamente para um cardiologista. "Eles salvaram a minha vida", diz ele.

GRAVIDEZ E O PARTO

Uma moça de 23 anos está gravida pela primeira vez.

Ms. Perez recebe seu atendimento pré-natal em um centro público da atenção primária. Como um paciente segurado publicamente, ela não irá pagar por seu atendimento pré-natal, o que inclui exames laboratoriais e duas ultra-sonografias.

Protocolos clínicos indicam que vitaminas suplementares que uma mulher grávida deve receber e algumas atividades educacionais ela e seu parceiro podem participar. Cuidados pré-natais são entregues por parteiras, apesar de pacientes de alto risco são encaminhados para um obstetra em uma clínica especializada.

Quase todas os partos no Chile são assistidos por profissionais de saúde, e os resultados clínicos de cuidados obstétricos são semelhantes nos sistemas público e privado. As probabilidades são sobre 50-50 que a Sra. Perez terá seu parto assistido por uma parteira. Um obstetra seria chamado para uma gravidez de alto risco ou parto complicado ou se uma cesariana é necessária, mas a Sra. Perez é menos propensa a ter uma cesariana no sistema público (40% dos partos) do que ela estaria em um hospital privado (70%), onde todas os partos envolvem um obstetra.

Ms. Perez escolheu para usar o programa de vales FONASA e ir para um hospital privado, onde os partos são clinicamente melhor suportados, com pronto acesso a especialistas que possam ser necessários. No hospital privado, ela foi capaz de descansar por 2 dias em um quarto privativo.

Quando o bebê tinha 10 dias de idade, a Sra Perez participou de sua primeira visita bem estar da criança com uma enfermeira do centro de cuidados primários e marcou uma consulta com um médico para a visita de 1 mês.

As visitas de bem estar da criança, atividades educativas, imunizações, suplementos e leite em pó, mesmo para crianças mais velhas são fornecidos gratuitamente nos centros públicos de cuidados primários.

No entanto, muitas crianças são levadas para centros clínicos privados para o cuidado por um médico, em vez de uma enfermeira, e algumas famílias podem dar ao luxo de pagar por vacinas adicionais, incluindo o rotavírus, hepatite A, e varicela zoster.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em Medical Malpractice pela Harvard University e Design of Medical Devices and Implants pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, realizou curso de extensão em Global Health pela Copenhagen University. Participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas em Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País e coordenador de negócios do Centro de Tratamento de Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital IPO em Curitiba - PR. Como advogado foi indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É pesquisador de um estudo de taxonomia sobre Sindicâncias e Processo Ético Disciplinar no Conselho Regional de Medicina do PR. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados. É membro da American Health Lawyer Association, World Association for Medical Law,Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Latin Lawyers e Comissão de Saúde da OAB/PR

2 Comentários

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muito bom! continuar lendo

Qualquer modelo de Sistema de saúde precisa se apoiar em 3 questões básicas ,para mim: Medicina Preventiva (a curativa é consequência) , Financiamento e Políticas públicas dinâmicas de enfrentamento dos agentes causais de eventos patológicos. O terceiro item é sistemáticamente abandonado por contrariar interesses poderosos , lento, mais das vezes ineficaz. Explico: foram necessários muitos anos para conseguir adesão ao aleitamento materno e mais outros tantos para evitar as "fórmulas infantis milagrosas"em detrimento de uma alimentaçào saudável; o álcool é responsável por ocupar mais leitos do que várias patologias juntas, mas os anúncios continuam, as punições por dirigir alcoolizado são insípidas, teriam que ter um carater mais punitivo ,financeiramente falando; as doenças causadas pela falta de saneamento e responsabilidade com a água para consumo; a falta de educação em saúde como ferramenta eficaz já nos primeiros momentos da escola; segurança alimentar; segurança farmacêutica; a lista é imensa. No primeiro item é sabido que cerca de 70% dos problemas de saúde são de atenção básica mas A REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA precisa ser eficaz como no relato do infarto do miocárdio porque ,sem isto , chegamos ao segundo item, ou seja, gastamos mais , com menor eficiência, porque a gestão é inoperante para atender a demanda com qualidade continuar lendo