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18 de Setembro de 2019

Sistema de Saúde Holandês - Controle de Custos e Qualidade

David Castro Stacciarini, Advogado
há 4 anos

Veja também o artigo sobre o sistema de saúde da Suécia, Canada, Alemanha, Chile e França.

O sistema de saúde holandês tem uma forte propensão para reformas de todas as formas e tamanhos, atingindo vários graus de sucesso em uma longa luta para conter os custos e melhorar a qualidade. Os últimos governos têm investido para facilitar a introdução de mais mecanismos baseados no mercado para alcançar esses objetivos, ao tentar defender tais valores sociais como a solidariedade através de financiamento dos cuidados e acessibilidade.

Ao longo deste processo, os holandeses nunca se esquivaram de programas abrangentes de reforma complexas.

Como muitos países que experimentaram esses mecanismos de mercado, o sistema de saúde holandês recebeu atenção internacional. A Reforma da Holanda de 2006, estabeleceu um mercado privado de seguros sob concorrência regulada, similar às novas trocas de seguros dos Estados Unidos.

Todos os residentes nos Países Baixos são obrigados a comprar apólices de seguro, que cobrem um pacote-benefícios essenciais. As seguradoras devem aceitar todos os candidatos e espera-se que seja contratado com base em qualidade e preço. Moradores devem pagar um prêmio avaliado pela comunidade diretamente para a sua seguradora escolhida, e uma contribuição dependente do rendimento é cobrado a partir de folhas de pagamento dos empregadores e reunidos em um fundo nacional.

Os recursos do fundo são alocados para as seguradoras de acordo com uma fórmula de ajuste de risco destinado a eliminar os incentivos para evitar inscritos de alto custo. As pessoas com rendimentos mais baixos recebem subsídios fiscais, e seguros privados suplementar estão disponíveis.

A reforma de 2006 não afetou diretamente a prestação de cuidados, apenas métodos de pagamento. A Holanda, um país pequeno, densamente povoada, tem uma forte rede de clínicos gerais (GPs), hospitais e centros de tratamento independentes que operam como instituições privadas sem fins lucrativos.

Os municípios são responsáveis ​​pela prevenção de doenças, promoção da saúde e proteção da saúde. GPs agem rigorosamente; os pacientes podem vê-los sem qualquer pagamento de partilha de custos. Moradores se registram com um GP de sua escolha e consultam o GP, em média, cinco vezes por ano.

A maioria dos GPs trabalham de forma independente ou em parceria, são pagos pela captação e taxa de serviço, e podem empregar enfermeiros e psicólogos de cuidados primários. GPs holandeses são relutantes prescritores e referencias: apenas 9 a 26% das consultas resultam em referencias.

A maioria das taxas de cuidados primários são definidas centralmente, mas, no futuro, alguns terão de ser negociado entre as seguradoras e os GPs. Melhor integração no atendimento tornou-se um objetivo político fundamental, e negociar pagamentos empacotado para várias doenças crônicas devem facilitar a integração e melhorar a qualidade.

Hospital e cuidados especializados (exceto cuidados de emergência) são acessíveis somente por meio de encaminhamento médico. Com uma referência, os pacientes podem escolher o seu hospital, pagando uma franquia máxima obrigatória de 375 euros (R$ 1.631,71) por ano.

Além disso, algumas apólices de seguro podem exigir a partilha de custos bolada (cerca de 25%) para as visitas com os prestadores não contratado. Desde o início de 2000, os regulamentos promoveram forte crescimento de centros de tratamento independentes, que se especializam em alto volume de tratamentos eletivos, por exemplo: em ortopedia, oftalmologia, dermatologia. No entanto, as seguradoras tornaram-se mais relutantes em contratar com eles, temendo investir em excesso de capacidade e demanda induzida pela oferta.

Praticamente todos os especialistas atuam na base hospitalar e trabalham em parcerias ou, cada vez mais, sobre o salário (25% dos especialistas, a maioria deles em hospitais universitários).

Serviços hospitalares são pagos através de um sistema do tipo relacionados com o diagnóstico-grupo (DRG). Mas o pagamento de determinadas DRGs, respondendo por 70% dos cuidados hospitalares, é negociável com as seguradoras, e é esperado qualidade a ser considerada. As restantes taxas são definidas centralmente. Honorários de especialistas são integrados em DRGs, mas agora são livremente negociáveis também.

Recentemente, o governo procurou incentivar a contratação seletiva, permitindo que o "orçamento" apólices de seguro que restringem as escolhas dos inscritos em fornecedores contratados.

O projeto de lei foi derrubado, no entanto, após críticas de que minaram a solidariedade e fornecido as seguradoras demasiado poder para decidir qual cuidado é bom o suficiente. Um novo projeto de lei propõe dar aos pacientes que visitam prestadores contratados, descontos sobre a sua franquia obrigatória.

A experiência holandesa mostra que a implementação de uma concorrência regulada leva tempo, é técnica e politicamente complexa, e requer muitas correções ad hoc - e que os bons resultados estão longe de ser certo. Mais praticamente, sublinha a importância do ajuste de risco, a aplicação estrita de mecanismos eficazes para o gerenciamento de subsídios, reforma e compra.

Quase 10 anos após as reformas não levaram à contenção de custos desejado ou um salto de qualidade. As organizações de consumidores têm recebido maior possibilidade de escolha, mas os indivíduos cada vez mais se preocupam com problemas de acesso relacionados com os custos.

Apesar de algumas melhorias visíveis, as seguradoras geralmente ainda estão desprovidas de incentivos, ferramentas, conhecimentos e dados de qualidade significativos para ter um efeito direto na qualidade.

A questão há muito tempo negligenciada era quem deveria desenvolver, recolher e fornecer esses dados. Finalmente, em 2012, o governo criou um Instituto da Qualidade que impôs um quadro obrigatório para o desenvolvimento de padrões de cuidados clínicos, orientações e medidas de desempenho. No entanto, os resultados não vão se materializar em grande escala durante anos.

O sistema continua a ser caro, em comparação com os de outros países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), embora o crescimento dos custos abrandou recentemente, devido à crise econômica, a introdução de orçamentos hospitalares, aquisição e farmacêutica seletiva.

A Qualidade dos cuidados varia de cerca de média para muito boa em alguns indicadores (por exemplo, baixo volume de prescrições de antibióticos nos cuidados primários). Ela continua a ser vista se os governos futuros continuarão incentivando a concorrência ou optar por mais controle direto do governo, como governos passados fizeram regularmente, muitas vezes devido ao compromisso político.

Como muitos países lidam com o envelhecimento da população, a reforma prevista do programa de cuidados holandês ao longo prazo provavelmente vai chamar mais atenção. Desde 1968, os Países Baixos foi palco de um dos mais generosos programas de longo prazo de cuidados entre os países da OCDE.

O esquema é enorme, cerca de dois terços do tamanho (em receita) do plano de cuidados curativos, com quase 1 em cada 20 pessoas que recebem esses cuidados. É um programa de pagamento único administrado por 32 "escritórios de cuidados" que atuam como compradores regionais de cuidados residenciais e em casa, principalmente para idosos (cerca de 75% têm mais de 65 anos de idade), os pacientes com transtornos psiquiátricos, e pessoas com dificuldades de aprendizagem sensorial, ou outras deficiências.

Beneficiários dos cuidados de longo prazo poderiam até recentemente escolher entre prestações em espécie ou, desde 1997, um orçamento de cuidados pessoais (escolhido por 20% em 2010). O custo deste sistema tem vindo a aumentar, com a maioria financiada através de contribuições (12,65% da folha de pagamento, com um máximo de cerca de 4220 euros [R$ 18.334,84] por pessoa em 2014).

Com controle de custos a nível macro muito insuficientes no sistema de cuidados curativos, a sustentabilidade do programa de cuidados a longo prazo tem estado sob crescente escrutínio. Como primeiro passo, a elegibilidade para o orçamento pessoal foi drasticamente limitada, após grandes aumentos na participação, levou aumentos de gastos em 23% anuais. Os orçamentos foram vistos como uma forma de capacitar os doentes, permitindo cuidados continuados por familiares, e estimular um mercado para os cuidados que melhor atendem as necessidades dos pacientes.

A partir de 2015, no entanto, apenas os pacientes que teriam que se deslocar para a enfermagem ou casa residencial poderiam ter orçamentos pessoais. E por causa de relatos de fraude no orçamento, eles já não podem gerir o seu orçamento de forma independente: os orçamentos são agora geridos por um organismo governamental (o que levou a problemas com pagamentos em atraso).

Mais radicalmente, este ano, a Holanda vai embarcar em mais uma reforma maciça, o que afeta diretamente a forma como os pacientes recebem os seus cuidados de longo prazo e tem como objetivo manter as pessoas auto-sustentável tanto tempo quanto possível.

Tal mudança está muito atrasada, uma vez que a Holanda tem uma das maiores taxas de institucionalização da OCDE. A maioria das formas de apoio domiciliário e assistência social se tornará a responsabilidade dos municípios, que terão grande latitude em apoio a organização e podem, por exemplo, optar por substituir outras soluções para cuidados profissionais, como os cuidados prestados por vizinhos ou voluntários.

Responsabilidade e financiamento para a casa de repouso se deslocará para as seguradoras, que será, então, de compra e organizar toda a gama de cuidados médicos. Idealmente, esta mudança irá facilitar uma melhor coordenação e integração de cuidados. Enfermeiros do distrito serão fundamental para manter as pessoas em suas casas, visitando destinatários de enfermagem em casa e avaliar a sua capacidade de auto-suficiência.

A expectativa é que, dada a sua proximidade com os beneficiários, municípios e enfermeiros do distrito estarão em melhores condições para avaliar a demanda de atenção e organizá-los de forma mais eficiente; os orçamentos disponíveis foram, por conseguinte reduzidas. Cuidados residenciais a longo prazo permanecerão disponíveis sob um programa de cuidados a longo prazo reduzido, porém com uma taxa de contribuição mais baixa (9,65% da folha de pagamento, com um máximo de 3241 euros [R$ 14.084,89] por pessoa em 2015). Mas, no futuro, a responsabilidade também pode ser transferida para as seguradoras, e o programa de pagamento único separado para cuidados de longa duração pode ser abolido.

Tal como aconteceu com a reforma de 2006, muitos aspectos da reforma dos cuidados de longo prazo representam um salto no escuro, e os resultados estão longe de ser certo. Relatos da mídia de turbulência recente indicam que os residentes holandeses esperam que seu governo possa sustentar altos níveis de prestação de cuidados de longa duração. Mas muitas questões permanecem sem resposta. Haverá financiamento suficiente e, assim, pessoal, disponível para apoio domiciliário e cuidados de enfermagem residencial?

Estão os municípios prontos para assumir suas novas funções? Será que estas mudanças aumentam as disparidades na distribuição entre os municípios? Relatórios atuais revelam problemas em todos estes níveis. Assim, a capacidade dos Países Baixos para resolver problemas numa base ad hoc será posta à prova novamente. Uma discussão talvez dolorosa a respeito dos limites do estado de bem-estar parece inevitável.

INFARTOMIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem problemas de saúde graves tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

Quando o Sr. Van Dijk sente uma dor apertar no peito e desconforto em ambos os braços, seu parceiro chama 112 (o número de telefone de emergência). Dentro de 2 minutos atendem a chamada, o operador de emergência avalia a urgência da situação e despacha uma ambulância. Após mais 10 minutos, bem dentro do tempo total máximo auto-imposto de resposta de 15 minutos, uma ambulância dotada de uma enfermeira e motorista que auxiliam o primeiro enfermeiro, aparece na casa do Sr. Van Dijk.

Pacientes holandeses são tratados de acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia. Na casa do Sr. Van Dijk, a enfermeira fornece um diagnóstico e usa Lifenet, uma plataforma baseada em nuvem para a troca de informação médica, para enviar um eletrocardiograma (ECG) para o cardiologista, o assistente cardiologista, e do departamento de emergência do centro mais próximo fornecendo intervenção coronária percutânea (ICP).

Depois que determinado que o Sr. Van Dijk requer um PCI, ele é transportado diretamente para o centro, enquanto é tratado com anticoagulantes (heparina, clopidogrel, ou ácido acetilsalicílico). O acesso a centros de PCI, que estão localizados em hospitais, é excelente: há cerca de 30 centros de PCI na Holanda, um país aproximadamente 6 vezes menor que o estado de São Paulo.

Quando o paciente chega ao centro do PCI, o procedimento é realizado e um stent é colocado. Após o tratamento, o Sr. Van Dijk é movido para a ala. Desde que sua condição seja estável, ele pode voltar para casa depois de 1 ou 2 noites de observação. Os pacientes são atendidos no ambulatório dentro de 2 semanas após a alta e recebem reabilitação em conformidade com o Sistema de Reabilitação Cardíaca Apoio à Decisão (cardss) - incluindo sessões de informação, fisioterapia e, se necessário, o apoio psicológico. Desde que o Sr. Van Dijk tem apenas seguro básico e nenhum seguro adicional, ele tem que pagar o total dedutível obrigatório anual de 375 euros (R$ 1.629,58).

GRAVIDEZ E O PARTO

Uma moça de 23 anos está gravida pela primeira vez.

Quando Ms. Jansen descobre que ela está grávida, ela contata uma parteira de prática de atenção primária no seu bairro e agenda um compromisso. Ao longo de sua gravidez, a parteira monitora sua saúde e a de seu bebê e dá conselhos sobre estilo de vida. A frequência de exames aumenta de uma vez a cada 4 semanas, uma vez por semana para no final da gravidez. O atendimento inclui exames de ultra-som em torno de 10 a 12 semanas de gestação, em torno de 20 semanas, e no terceiro trimestre. Ms. Jansen e seu parceiro também participam de informação e treinamento de seminários organizados pela parteira.

A parteira fornece assistência pré-natal para mulheres sem complicações médicas, como uma gestação de gêmeos, a hipertensão, ou etc. No caso de problemas obstétricos ou médicos, a parteira pode encaminhar as mulheres para um ginecologista de base hospitalar. Uma vez que não ocorram complicações na gravidez da Sra Jansen, a parteira irá orientar o parto, o que poderia ter lugar em casa ou no hospital. Ms. Jansen decide ter o bebê em casa, assim como 20% das mulheres holandesas - o maior percentual entre os países de alta renda. Se ela tivesse escolhido um parto hospitalar, ela teria que pagar € 336 (R$ 1.459,26), a menos que ela tenha seguro adicional que cubra partos hospitalares.

Ms. Jansen dá à luz sem epidural, o que é muito comum nos Países Baixos, mesmo para partos hospitalares. Se ela precisasse de alívio da dor ou se problemas médicos tivessem ocorrido, teria sido transportada por uma ambulância para o hospital para um parto a sob a supervisão de um ginecologista. Uma enfermeira de maternidade atende a parteira e limpa após o parto. Esta enfermeira também vem a primeira semana para ajudar com o bebê, executa os exames necessários, e fornece o serviço de limpeza. A duração deste cuidado de maternidade é de 49 horas, com um co-pagamento de 200 euros (R$ 886,61).

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em Medical Malpractice pela Harvard University e Design of Medical Devices and Implants pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, realizou curso de extensão em Global Health pela Copenhagen University. Participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas em Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País e coordenador de negócios do Centro de Tratamento de Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital IPO em Curitiba - PR. Como advogado foi indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É pesquisador de um estudo de taxonomia sobre Sindicâncias e Processo Ético Disciplinar no Conselho Regional de Medicina do PR. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados. É membro da American Health Lawyer Association, World Association for Medical Law,Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Latin Lawyers e Comissão de Saúde da OAB/PR

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Uma aula de direito saúde como sempre! Obrigado continuar lendo