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18 de Setembro de 2019

Sistema Ambulatório Integrado Especializado - O Novo Setor de Saúde da Alemanha

David Castro Stacciarini, Advogado
há 4 anos

Veja também o artigo sobre o Sistema de Saúde da Suécia, Holanda, Canada, Chile e França.

Fundada em 1883 por Otto von Bismarck, Statutory Health Insurance (SHI) programa da Alemanha de hoje segura cerca de 90% da população do país. O programa é predominantemente baseado no emprego, com contribuições de empregados e empregadores, correspondem a uma porcentagem do salário; cônjuges de folga e crianças estão cobertos de forma gratuita.

A cobertura é oferecida através de independentes "fundos de doença" (planos de saúde), todos eles proporcionam benefícios abrangentes obrigatórios, mas podem competir uns com os outros, oferecendo os opcionais. Neste sistema descentralizado, federal, estaduais e governos locais fazem política de ação, que é implementado por associações de caixas de doença e prestadores de cuidados de saúde.

Uma característica proeminente do sistema de saúde alemão é a segregação bastante estrita da entrega ambulatorial e hospitalar - uma divisão que remonta a 1931, quando uma greve de médicos inspirou o chanceler Heinrich Brüning a emitir um decreto de emergência que concede médicos na prática privada o monopólio do atendimento ambulatorial e proibindo essencialmente hospitais de fornecer atendimento ambulatorial.

Para mitigar os efeitos negativos desta divisão na integração e qualidade dos cuidados, a legislação foi aprovada em 2004, e autoriza os hospitais para solicitar privilégios de atendimento ambulatorial para o tratamento de pacientes com doenças raras ou doenças com trajetórias graves.

Mas os prestadores de cuidados ambulatórios não estavam interessados em competir com os hospitais, e apenas alguns desses privilégios foram concedidos. Assim, a SHI lei da reforma, foi aprovada em 2012, e criou um terceiro setor de cuidados conhecido como: “Atenção Especializada Ambulatorial Integrado” (IASC).

Este novo modelo de assistência separa do atendimento ambulatorial tradicional o tratamento de doenças raras e doenças com trajetórias graves, bem como cuidados altamente especializados.

Só as redes especializadas ambulatoriais ou hospitalares que possuem contrato com a associação de atendimento médico ambulatorial, estão autorizados a prestar esses cuidados.

Idealmente, as redes incluem tanto prática-privado e especialistas baseados em hospitais. O escopo dos serviços em IASC compreende diagnóstico e tratamento de condições complexas que exigem qualificação especial, a cooperação interdisciplinar, e equipamento específico.

Até agora, o Comitê Federal Conjunto da Alemanha (formado pelos 2004 fusão de cinco comitês de saúde pública) tem priorizado nove condições para tal cuidado: cinco doenças raras - tuberculose ativa, a síndrome de Marfan, hipertensão pulmonar, fibrose cística, e colangite esclerosante primária - e quatro doenças com trajetórias graves - certos tumores gastrointestinais, tumores ginecológicos, doenças reumatóides, e insuficiência cardíaca.

Estes últimos são definidos pelos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), além de pelo menos um outro critério de doença avançada (por exemplo, o envolvimento do linfonodo, metástases, recorrência ou progressão, ou não resposta ao tratamento) ou são reflexo de um grave subjacente condição com prevalência muito baixa.

O quadro geral para a concepção e requisitos gerais da IASC é detalhada em uma diretiva geral pelo Comité Misto Federal. Ele é acrescentado por orientações específicas da doença, detalhando os requisitos de qualidade e o âmbito de serviços, que são limitados ao diagnóstico e doença trajetória definida.

Qualquer cuidado adicional que os pacientes podem precisar é fornecido fora do ambiente IASC no contexto cuidados habituais, apesar de exceções podem ser feitas se os hospitais quiserem proteger os pacientes de pressão indevida.

Até agora, não há restrições no lugar sobre o número de fornecedores que podem participar em IASC ou, em geral, o volume de serviços que podem proporcionar.

Para participar, os prestadores qualificados participam de uma comissão estadual, que concede uma designação IASC o cumprimento dos requisitos de qualidade. Esses requisitos incluem medidas relacionadas com a formação, os processos de atenção e equipamentos práticos, bem como limites para as condições sensíveis ao volume.

Os médicos podem atender a todas as necessidades de formação através da certificação regular de bordo e qualificação especializada, e equipe de enfermagem podem procurar especialização certificada pelas sociedades médicas adequadas.

Outros requisitos em termos de qualidade dos cuidados de incluir a cooperação em equipe interdisciplinar, a documentação adequada e avaliação, 24 horas disponibilidade de emergência, a implementação de conferências interdisciplinares de casos, a execução atempada dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, capacidade de tratamento suficiente nos finais de semana, as capacidades especiais para tratamento de pacientes imunocomprometidos, e implementação de diretrizes baseadas em evidências, entre outros.

O cuidado deve ser realizado por uma equipe interdisciplinar composta por um líder de equipe, uma equipe central, e os médicos associados. O líder da equipe é responsável pela coordenação e qualidade de atendimento.

Todos os membros da equipe devem ser médicos board-certificados, e eles entram em um contrato detalhando suas responsabilidades individuais; eles não precisam entregar o IASC tempo inteiro e pode ter uma prática bem separados.

A equipe também pode colaborar na medida do necessário com prestadores de serviços sociais, fisioterapia, cuidados domiciliários e cuidados paliativos, bem como com enfermeiros especializados.

Serviços devem ser prestados por meio de visitas conjuntas com a equipe na instalação junto com o líder da equipe, a menos que sejam necessárias tecnologias especializadas, tais como equipamentos de laboratório.

A equipe deve ser capaz de fazer arranjos dentro de um prazo razoável para o acesso a cuidados de emergência nas proximidades de 24 horas e cuidados intensivos, deverá tomar providências especiais para pacientes imunocomprometidos e ambulatórios para transfusão e administração de terapia sistêmica.

Os pacientes necessitam de um encaminhamento para obter IASC, a menos que recebam os cuidados de rotina a partir de um membro da equipe IASC. Normalmente, o médico referindo organiza tanto a nomeação e qualquer cuidado necessário de transição após o tratamento, mas os pacientes fornecem o seu próprio transporte para instalações IASC. O uso de um prontuário eletrônico não é obrigatório, mas acabará por ser necessário para cumprir com as expectativas para documentação e avaliação da assistência.

Quando são admitidos a uma unidade de IASC, os pacientes recebem informações detalhadas sobre a equipe de cuidados, os resultados das consultas, como as conferências de caso interdisciplinares, e os riscos e benefícios das alternativas de tratamento propostos.

Os pacientes devem participar em todas as decisões sobre os seus cuidados. No final de cada episódio de tratamento, os pacientes recebem informações sobre os resultados do tratamento, outros procedimentos recomendados, e seu regime de medicação, bem como uma carta de transição (escrito em linguagem amigável) se o cuidado deve ser continuado fora do ambiente IASC.

O Comité Misto Federal define a escala e a extensão dos serviços para os quais os prestadores de IASC podem ser reembolsadas para cada doença em questão. Cada cuidador fatura a caixa de doença separadamente. Atualmente, o reembolso de taxa de serviço-é usado para ambos os hospitais e médicos que prestam atendimento ambulatorial IASC, mas não está sujeita a restrições de orçamento.

Quando um cronograma de taxa separada é finalmente desenvolvido, ele provavelmente irá fornecer pagamentos de montante fixo com base em grupos de diagnóstico relacionadas.

Porque o estado fornece financiamento para hospitais com prédios e equipamentos médicos, uma dedução de 5% é feita a partir de sua remuneração IASC. Em um movimento romântico para atendimento ambulatorial, o "direito de proibição", que permite o reembolso para o uso de novas tecnologias eficazes antes da aprovação pelo Comité Misto do Federal, está sendo aplicada a IASC.

Embora a lei exija avaliação da satisfação IASC do paciente, qualidade do atendimento, e os custos para os prestadores, pacientes e planos de saúde, não houve resultados ainda disponíveis.

Mas, com a implementação do IASC, a Alemanha tem como objetivo melhorar a coordenação, a qualidade, a acessibilidade e a centralidade de cuidados especializados para os pacientes com doenças raras ou de doenças com trajetórias graves e aqueles que necessitam de cuidados altamente especializados.

Pela primeira vez, um quadro jurídico uniforme foi criado para a prestação de serviços especializados tanto em ambientes hospitalares e ambulatoriais. Embora a implementação IASC não vai avançar sensivelmente normas que já estão em vigor em outros países, por meio de modelos de atenção, tais como os programas de atendimento domiciliar ou programa de gestão de doenças, passará a aplicar essas normas para o atendimento especializado e trará especialistas juntos de ambas as áreas, medicina e direito, com equipes de cuidados conjuntas.

Então, qual a probabilidade que IASC será bem-sucedida? Uns números de fatores estão a trabalhar contra ela.

Como muitos modelos de atenção passadas, ele usa uma abordagem específica da doença, exigindo que os pacientes devem procurar ajuda fora da rede para quaisquer outras condições. Na sua redação atual, a empresa IASC alemão fica muito aquém das normas internacionais para a tecnologia da informação de saúde (HIT), uma vez que nenhum prontuário eletrônico joint-abrangendo o setor foi implementado.

Em combinação com a falta de formação de equipe obrigatória envolvendo especialistas de ambos os setores de cuidados hospitalares e ambulatoriais, estas limitações HIT provavelmente irá dificultar o fluxo de informações, a coordenação dos cuidados e, possivelmente, a qualidade do atendimento.

Além disso, embora o governo pretende desenvolver um sistema de pagamento específico, de montante fixo para IASC, não está claro se esse sistema irá ligar o pagamento com os resultados - na verdade, não existem mecanismos para mudar o regime de pagamento a partir de um volume de atendimento para os resultados de atendimentos.

Com um sistema de reembolso extra-orçamentário e sem planejamento de demanda com base na morbidade e as alterações demográficas, o sistema de pagamento provavelmente irá fornecer um incentivo para os prestadores expandir os seus serviços.

Mas a limitação mais importante pode ser igual os precursores do patient-centered medical homes nos Estados Unidos, a implementação do IASC não irá transformar sistematicamente ou radicalmente a prática do serviço ou entrega.

Diante desses fatos, continua a ser visto se o novo modelo de atenção pode ser colocado em prática, de tal forma a reorganizar a prestação de cuidados de saúde para aumentar o valor para os pacientes, alcançar bons resultados médicos a custos aceitáveis, e melhorar a experiência de cuidados especializados para os doentes e prestadores de serviços.

INFARTOMIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem problemas de saúde graves tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

Quando o Sr. Müller percebe que ele está tendo os sintomas típicos de um infarto agudo do miocárdio, ele pode visitar o seu médico de clínica geral ou ir para a sala de emergência do hospital mais próximo.

Sua dor intensa o convence a ligar para o número de emergência e chamar uma ambulância. O telefone é atendido por um gerente de coordenação com formação médica, que alerta os paramédicos e o médico de emergência. Ambos aceleram separadamente para casa do Sr. Müller e chegam dentro de 10 a 15 minutos. (Se o gerente de coordenação não tinha suspeitado que o paciente estava tendo um infarto do miocárdio e tinha enviado apenas uma ambulância, os paramédicos teria solicitado um médico de emergência, uma vez que eles chegassem.)

Os paramédicos chegam no Sr. Müller em primeiro lugar, eles verificam seus sinais vitais e começam a monitorá-los, usando um eletrocardiograma de quatro canais (ECG) e monitores de pressão arterial, saturação de oxigênio, e nível de glicose no sangue.

Quando o médico chega, é inserida uma linha IV, duas doses de nitroglicerina são administradas, um ECG de 12 canais é obtido, e terapia baseada em diretrizes em evidências é iniciada. Embora em algumas regiões o médico de emergência iria enviar o ECG para o hospital mais próximo com um laboratório de cateterismo cardíaco, o médico de emergência em Colônia admite que o Sr. Müller vá diretamente para a sala de emergência mais próximo que tenha um laboratório.

O tempo de contato médico inicial do paciente a ser internado é pouco menos de uma hora (58 minutos é a média na Alemanha, embora haja uma ampla gama); seu tempo porta-agulha é de 30 minutos (variação de 11 a 75).

Uma vez no hospital, o Sr. Müller será tratado em uma unidade de terapia intensiva ou de cuidados intermediários, conforme necessário. Após 2 dias, ele será deslocado para cuidados regulares e, em seguida, ser transferido para uma clínica de reabilitação, onde ele será instruído sobre a prevenção secundária da doença cardíaca. Todos os seus cuidados serão cobertos pelo Seguro de Saúde Estatutário.

GRAVIDEZ E O PARTO

Uma moça de 23 anos está gravida pela primeira vez.

A Alemanha tem uma tradição de assistência pré-natal de um século. Seu escopo atual, delineada nas diretrizes de cuidados de maternidade, dispõe de rastreios regulares, diagnóstico e tratamento dos riscos potenciais para a saúde e doenças, e aconselhamento sobre gravidez, parto e paternidade.

Quando Ms. Schmidt suspeita que ela está grávida, ela faz uma consulta com um ginecologista de sua escolha. Sua primeira visita inclui exames manuais e de ultra-som; verificação de pressão arterial, os níveis de hemoglobina e nível de pH vaginal; um exame de urina; e avaliação da distensão do útero, do coração fetal sons, e a posição do feto no útero.

Ela recebe um livreto de maternidade em que seus resultados serão documentados após cada visita. Os exames são agendados em intervalos de 4 semanas até a 32ª semana de gestação. Depois disso, Ms. Schmidt é vista a cada 2 semanas ou conforme a necessidade, e suas visitas incluem cardiotocografia fetal. Como a dela é uma gravidez única, sem complicações, ela passa por três exames de ultra-som, bem como testes sorológicos para infecções como a sífilis, rubéola, hepatite e, se necessário, o vírus da imunodeficiência humana e toxoplasmose.

Durante toda sua gravidez, Ms. Schmidt tem acesso aos cuidados de parteira e aconselhamento sobre nutrição, sexualidade, preparação para o parto e maternidade. É concedida a ela licença remunerada do trabalho, com duração de 6 semanas antes da sua data de vencimento até às 8 semanas após o parto. Além disso, ela terá que pagar a licença para participar de exames e tempo pago durante o dia de trabalho para a amamentação.

Cuidados pós-natal da Sra Schmidt incluirá visitas da parteira diariamente até o dia 10, além de 16 visitas adicionais, conforme necessário até que a criança esteja de 8 semanas de idade. O Seguro de Saúde Estatutário vai pagar por aulas de preparação e de recuperação e por uma dona de casa, se necessário, antes e depois do parto. Cerca de 6 a 8 semanas após Ms. Schmidt dá à luz, outra visita com o ginecologista irá marcar o fim de seu cuidado pós-natal.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em Medical Malpractice pela Harvard University e Design of Medical Devices and Implants pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, realizou curso de extensão em Global Health pela Copenhagen University. Participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas em Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País e coordenador de negócios do Centro de Tratamento de Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital IPO em Curitiba - PR. Como advogado foi indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É pesquisador de um estudo de taxonomia sobre Sindicâncias e Processo Ético Disciplinar no Conselho Regional de Medicina do PR. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados. É membro da American Health Lawyer Association, World Association for Medical Law,Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Latin Lawyers e Comissão de Saúde da OAB/PR

1 Comentário

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Bem quero tecer alguns comentários. Primeiro esclarecer quanto a questão de doenças raras, no critério quantitativo me parece contraproducente um serviço só para estas doenças. No Brasil temos as universidades como responsáveis por estes pacientes , com atendimento de forma muito mais abrangente. Não vamos discutir aqui que esta norma ocorre de maneira informal, sem uma diretriz, projeto ou programa. Quanto a tuberculose é rara para eles e muito comum para nós e usamos o critério de programa nacional, abrangente, porém sem referenciamento para casos complicados (existia mas foi desmantelado nos últimos 20 anos), carente de reformulação e de formação de grupos de ajuda. Um sistema que privilegia a doença e não o doente já se torna passível de crítica no aspecto geográfico , em qualquer lugar, em qualquer País. Exemplifico com o que seria o ideal. A Sra Maria tem forte dor precordial, chama a emergência, se constata uma arritmia, medicada, estabilizada, agendada para o Cardiologista na sua região. Com a investigação ambulatorial é constatado ser portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) . Neste ponto seria referenciada para um Hospital Geral de média complexidade onde poderia receber atendimento em todas as especialidades, ainda que geograficamente não fosse próximo ao domicílio, mas com resolutividade.O LES atinge principalmente pelé ,articulações e rins, podendo acometer outros orgãos e sistemas sem uma "previsão"portanto é um paciente com doença crônica, debilitante, e como não existe "bola de cristal"não podemos saber quando e nem quais acometimentos terá. Neste ponto é que um ambulatório especializado não será capaz de ter tudo que este paciente possa precisar , como por exemplo um apoio psiquiátrico muito necessário nestes casos, e nem tanto em outros, o que encarece sobremaneira o sistema. Resumindo, voltamos a questão que há de se ter o acolhimento próximo ao domicílio, atenção básica, com resolutividade em cerca de 70% , unidades ambulatoriais e de emergência por grupos populacionais, ainda na atenção básica, Hospitais Gerais de referencia, média complexidade, e finalmente a Alta complexidade , que no meu entender deveria estar nas Universidades. Tudo , claro , com PLANEJAMENTO no critério populacional e epidemiológico. Temos malária no RJ mas temos muita mais na região norte... continuar lendo