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18 de Setembro de 2019

Sistema de Saúde - A escolha do paciente e a equidade na Suécia

David Castro Stacciarini, Advogado
há 4 anos

Veja também o sistema de saúde da Holanda, Canada, Alemanha, Chile e França.

A tomada de decisão na área da saúde Sueca é descentralizada - 21 conselhos municipais eleitos possuem e operam quase todos os hospitais e a maioria dos serviços de atenção primária, a grande parte dos médicos são empregados assalariados destas instituições.

Há acesso universal a serviços médicos de alta qualidade para todos os cidadãos em níveis de despesa razoáveis. Mas o quadro é mais sutil do que os fatos gerais poderiam implicar. O tempo de espera para consultas e tratamento juntamente com a falta de centros específicos para pacientes são problemas persistentes, e os serviços nem sempre são distribuídos de forma equitativa, citando apenas algumas preocupações.

O tipo de reformas organizacionais empreendidas para resolver tais problemas depende, em parte, das ideologias de ambos os governos nacionais e locais - um fator que tem sido mais evidente nas recentes políticas relacionadas com a escolha do paciente e da prestação privada de cuidados.

O atual sistema de saúde Sueco é em grande parte o produto dos últimos governos nacionais liderados pelos social-democratas, que enfatizaram fortemente a igualdade e confiança no setor público. Desde 1990, no entanto, ambos os governos de centro-esquerda e centro-direita se voltaram para a concorrência e a escolha do consumidor como formas de aumentar a eficiência em áreas anteriormente dominados por monopólios públicos. Juntamente com reformas fiscais e de políticas liberais de imigração de trabalho, essas mudanças têm transformado substancialmente a economia Sueca ao longo dos últimos 25 anos.

Quando se trata de cuidados de saúde, serviços sociais e educação, no entanto, as opiniões políticas na Suécia, foram mais divididas. O governo de centro-direita que estava no poder 1992-1994 introduziu mudanças que criaram oportunidades para os prestadores privados de cuidados ambulatórios. Mas essas mudanças foram revertidas por um governo mais tarde liderado pelos social-democratas, que também introduziu a chamada lei de paragem, em 2000, para evitar conselhos municipais de contrair o funcionamento dos hospitais de emergência para prestadores privados.

Esta lei foi, por sua vez, revertida por um governo de centro-direita, que ocupou o cargo entre 2006 e 2014. Na prática, apenas um hospital de cuidados agudos em Estocolmo foi contratado por fora desde o início de 1990. Mas as mudanças mais visíveis foram executadas fora dos hospitais.

O modelo de atenção primária, que foi posto em prática na Suécia no início da década de 1970, em que os centros de saúde públicos empregam uma força de trabalho multidisciplinar, é bastante incomum de uma perspectiva internacional.

Normalmente, um centro de atenção primária Sueco emprega quatro clínicos gerais (GPs), bem como os enfermeiros com a responsabilidade de triagem, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e terapeutas cognitivos e enfermeiros especializados em áreas como a diabetes ou asma e doença pulmonar obstrutiva crônica.

A proporção de GPs é menor do que na maioria dos outros países de alta renda comparáveis, assim como os investimentos em outros recursos de cuidados primários. Por causa da falta de um papel de cão de guarda para a atenção primária, um relatório de 2010 da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico, classificou os cuidados de saúde Sueco na mesma categoria que os sistemas da Islândia e Turquia, em vez de com os seus vizinhos nórdicos.

Uma onda de reformas dos cuidados primários que envolvem maiores possibilidades de escolha do paciente e da privatização de prestadores foi iniciada por conselhos municipais a partir de 2007.

Objetivos importantes por trás dessas reformas foram para reforçar o papel da atenção primária em geral, e para melhorar o acesso de e capacidade de resposta para os pacientes. Inspirado por essas iniciativas locais, o governo nacional de centro-direita desenvolveu uma nova lei, e à liberdade de estabelecimento dos prestadores de cuidados de saúde primários privadas providos com pagamento de dinheiro público quando escolhidos pelo paciente tornou-se obrigatório para os conselhos municipais em 2010.

Nacionalmente, o número de prestadores de cuidados de saúde primários aumentou 20% desde que esta reforma foi implementada, mas o mix público-privado varia, com os prestadores mais privados em áreas urbanas do que em áreas rurais.

Vários estudos mostram um aumento no número de pessoas que têm contato com os prestadores de cuidados de saúde primários e do número de contatos médicos por persoa. Nos poucos municípios onde foram realizados estudos, os resultados indicam que a população em geral pode ter beneficiado mais que o subgrupo de pacientes com doenças graves, e as pessoas com renda acima da média pode ter beneficiado mais do que suas contrapartes de renda mais baixa.

Não há nenhuma evidência de que a qualidade ou a eficiência dos prestadores privados difere sistematicamente daqueles de prestadores públicos - nem deve, necessariamente, ser esperado tais diferenças, uma vez que as responsabilidades e os pagamentos dos fornecedores são os mesmos, independentemente da sua propriedade. A maioria dos novos prestadores privados estão localizados em áreas densamente povoadas, no entanto, e com o regulamento nacional de liberdade de estabelecimento dos prestadores significa que conselhos municipais têm opções para influenciar as decisões dos prestadores privados sobre onde estabelecer suas práticas limitadas.

A organização dos serviços de farmácia na Suécia também mudou nos últimos anos. Até 2008, ambas as farmácias, comunitárias e hospitalares eram de propriedade e operado por uma única empresa estatal criada em 1970, quando as farmácias que antes eram privadas foram assumidas pelo monopólio público.

Venda em todo o país de medicamentos ficou restrita às farmácias. Em 2009, os mercados de farmácia foram desregulados em termos de barreiras à entrada e à propriedade, e determinou em todo o país que medicamentos fossem disponíveis fora das farmácias.

A empresa estatal farmacêutica ainda existe, mas a maioria de suas farmácias foram vendidas para novos concorrentes, como parte da reforma. Apesar de intenções políticas para permitir que as farmácias de propriedade individual, que existiam antes de 1970, a maioria das farmácias são agora parte de quatro cadeias nacionais dominantes, de propriedade de farmácia atacadistas e investidores de capital.

Estudos mostram que as reformas têm aumentado o número de farmácias em 40% e melhorou o acesso para a maioria das pessoas. Há alguma preocupação, no entanto, que as farmácias podem ter ido longe demais em reduzir seus estoques e entregas dos atacadistas, reduzindo assim a sua capacidade de fornecer todos os medicamentos para os clientes dentro das 24 horas exigidas por lei.

Estas reformas no mercado de farmácia e de cuidados primários têm sido descritas como uma clara ruptura com as tradições Suecas.

A partir de uma perspectiva histórica, no entanto, é um pouco o período de pleno início a propriedade pública, em 1970, que representa a exceção. Trocas foram feitas no início de 1970, quando as farmácias que antes eram privadas foram retomadas pelo monopólio público e quando os médicos, que tinham fornecido anteriormente serviços ambulatoriais de forma independente, tornaram-se plenamente assalariados.

Em um artigo de jornal em 1973, Shenkin descreveu a última reforma, não muito racional -, mas, no entanto, um forte indicador do compromisso sueco para a igualdade.

Com o retorno para a propriedade privada, o mercado farmacêutico sueco enfrenta regulamentação mais liberal do que suas contrapartes em vários outros países europeus. Na França, Alemanha e Dinamarca, por exemplo, as farmácias privadas têm forte oposição, desregulamentação de propriedade e formação de cadeias nacionais.

Da mesma forma, a Suécia agora tem regras mais liberais para a entrada no mercado e propriedade privada dos prestadores de cuidados de saúde primários do que muitos países europeus, com uma longa tradição de mercados privados regulamentados.

Em um nível ideológico, há preocupações públicas sobre o impacto da privatização recente, não só na área da saúde, mas também na educação e serviços sociais. Estudos mostram que o público Sueco quer que escolha, mas é mais cético sobre incentivos de lucro nos mercados financiados pelos impostos e sobre o pagamento de dividendos por prestadores de cuidados de saúde para os proprietários.

Estas preocupações têm sido alimentadas por reportagens que algumas empresas de cuidados de saúde que são propriedade de capitalistas de risco tiveram problemas de qualidade no atendimento domiciliar de enfermagem e estão usando empresas offshore para evitar o pagamento de impostos.

Não há nenhuma evidência de que poupar na qualidade é mais ou menos comum entre os prestadores privados do que entre os de propriedade pública, mas o problema de qualidade pode ser percebido como pior quando eles estão ligados a incentivos de lucro. Desde 2006, tem sido possível por um fornecedor privado de registrar na Suécia como uma sociedade anónima com dividendos restritas, semelhante a community interest company, uma empresa de interesse da comunidade no Reino Unido ou a uma low-profit limited-liability company, empresa de responsabilidade limitada baixo lucro nos Estados Unidos. Até agora, no entanto, não houve interesse entre os prestadores de cuidados de saúde privados suecos na consecução desta opção.

Embora seja difícil de reverter as reformas, o governo nacional de centro-esquerda que foi eleito em setembro 2014 pode encontrar apoio popular para travar a privatização dos cuidados. O novo governo tem feito promessas iniciais de propor uma nova lei de paragem impedindo a contratação da operação de hospitais responsáveis pela atenção terciária, para reverter a lei que obriga a liberdade de estabelecimento dos prestadores de cuidados de saúde primários privadas, e criar uma comissão voltada para a equidade em saúde, e ainda lançar uma investigação sobre a regulamentação dos provedores de cuidados de saúde com fins lucrativos.

É menos claro como o novo governo vai lidar com problemas persistentes relacionados aos centros de pacientes e tempos de espera. As sugestões do governo, como as mudanças políticas que foram criticados pela The New England Journal of Medicine em 1973, não pode ser totalmente racional, dada a evidência dos efeitos das recentes reformas, mas, mais uma vez reflete o forte compromisso da Suécia para a igualdade nos serviços de saúde.

INFARTOMIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem problemas de saúde graves tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

Desde a gestão aguda do infarto do miocárdio varia de acordo com o tipo e gravidade do evento, quando os técnicos de emergência médica chegam na casa do Sr. Johansson, eles começam a administrar testes de diagnóstico, manejo da dor e tratamento anti isquêmico, utilizando electrocardiograma para determinar se ele requer intervenção primária coronariana percutânea (ICP).

Se ele fizer, ele pode ser transportado diretamente para um hospital com capacidade ICP primária, se a distância permitir. Desde que o Sr. Johansson não o exigir, quando ele chegar ao hospital, ele passa por angiografia coronária em 24 a 48 horas e, em seguida, PCI ou cirurgia de revascularização se apropriado. Antes da intervenção, ele deu a terapia antiplaquetária dupla, mais um anticoagulante, a terapia anti isquêmica, e uma alta dose de estatina.

Sr. Johansson permanece no hospital durante 3 a 5 dias. A eco cardiografia é realizado para avaliar a sua função ventricular esquerda e para determinar a intensidade e tipo de medicação a longo prazo e outras intervenções recomendado. Após a alta, o Sr. Johansson é oferecido uma visita de acompanhamento na clínica cardiovascular e, se adequado, a participação em um programa de reabilitação antes de serem encaminhados para a atenção primária.

A prevenção secundária na atenção primária deve, idealmente, reduzir os fatores de risco do Sr. Johansson, como o tabagismo, a hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol, e falta de atividade física - embora seja improvável que alcance seus alvos designados em todas as quatro áreas dentro de um ano (apenas 12% dos pacientes fazem, apesar de haver uma variação substancial geográfica). Todos os serviços Sr. Johansson recebem são financiados publicamente, mas ele deve pagar co-pagamentos fixos por visita com um limite máximo de 1.100 coroas suecas (US $ 150 US) por ano e co-pagamentos para medicamentos prescritos com um limite máximo de 2.200 coroas suecas (US $ 300) por ano.

GRAVIDEZ E O PARTO

Uma moça de 23 anos está gravida pela primeira vez.

Embora a organização dos serviços de pré-natal, parto e pós-natal na Suécia varia entre os conselhos municipais, quando Sra. Andersson ficou grávida, ela sabe que receberá serviços com financiamento público sem ter que fazer co-pagamentos.

Em um município vizinho, serviços de gravidez são oferecidos pelo centro de cuidados primários de saúde que uma mulher tenha escolhido, mas no condado de Sra. Andersson, ela pode escolher antes da 12ª semana de gravidez, se registrar com um centro de maternidade e creche separada no centro.

Nesse centro, os médicos monitoram a gravidez de Sra. Anderson e identificam qualquer tipo de fatores de risco, e ela e seu parceiro são oferecidos aconselhamento e apoio. No início de sua pré-natal, ela tem uma consulta motivacional com um enfermeiro especialista sobre o uso de álcool, tabaco e drogas; dieta; medicamentos existentes; e atividade física. Quando e oferecido a ela testes de pré-natal, é dada informação relevante sobre dilemas éticos envolvidos em testes - e a clara indicação de que os testes são voluntários.

Na 24 ou 25, semana, suas visitas quinzenais com um enfermeiro especialista começam. Aconselhamento e apoio são oferecidos para ambos Sra. Andersson e seu parceiro, muitas vezes em atividades de grupo, para informar e prepará-los para o parto e paternidade precoce. Em princípio, Sra. Andersson pode escolher o hospital em que ela quer dar à luz, mas se não há espaço para ela lá, ela pode ter que ir para outro lugar.

Ela é susceptível de entregar o bebê pela vagina, uma vez que a proporção de partos cesáreos na Suécia é, em média, abaixo de 20%. Dezesseis semanas após o parto, Sra. Andersson terá uma visita de acompanhamento com um enfermeiro especialista. Nessa época, ela também é oferecida uma consulta de ginecologia.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em Medical Malpractice pela Harvard University e Design of Medical Devices and Implants pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, realizou curso de extensão em Global Health pela Copenhagen University. Participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas em Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País e coordenador de negócios do Centro de Tratamento de Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital IPO em Curitiba - PR. Como advogado foi indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É pesquisador de um estudo de taxonomia sobre Sindicâncias e Processo Ético Disciplinar no Conselho Regional de Medicina do PR. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados. É membro da American Health Lawyer Association, World Association for Medical Law,Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Latin Lawyers e Comissão de Saúde da OAB/PR

3 Comentários

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O que mais me chama a atenção é a passagem do tempo, muitas mudanças importantes e em tão pouco tempo... e com resultados práticos! É uma sociedade que aprende e se modifica rápido, mesmo correndo o risco de errar novamente. Fico pensando porque no Brasil (impossível não fazer essa comparação) se fala de mudanças sociais ao longo de 20, 30, 40 e 50 anos! Lá um governo de 2 anos já conseguiu mudar algo (seja lá se foi positivo ou negativo), e outro governo conseguiu reestruturar tudo em 4 anos... só tenho mais uma coisa a dizer: Caraca! continuar lendo

E pensar que aqui as mudanças são só para massacrar o trabalhador e beneficiar, cada vez mais, a classe política. A culpa maior de nosso atraso deve-se ao General Castelo Branco que tinha a faca, o queijo, a fome e quem servi-se e não aproveitou para exterminar a classe política, seus ascendentes e descendentes. Tivesse tido "culhões roxos" estaríamos ensinando aos países escandinavos como se governa. Há, de quebra, transformasse as prisões em cemitérios construídos pelos próprios presos, como Humanos Direitos poderíamos trabalhar e se divertir despreocupadamente como merecemos. continuar lendo

Excelente informação. O que se percebe é que cuidar da saúde é um problema em todos os países, porque é muito caro. O mais viável é prevenir doenças, principalmente para a maioria, que não tem dinheiro. Acho extremamente arrscado permitir capitalismo de risco na saúde, pois, o ganho não está na saúde e sim na doença. continuar lendo