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18 de Setembro de 2019

O Sistema de Saúde Canadense – A Reforma nas Províncias Canadenses

David Castro Stacciarini, Advogado
há 4 anos

Veja também o artigo sobre os Sistemas de Saúde da Suécia, Holanda, Alemanha, Chile e França.

Todos os sistemas de saúde universais são únicos, mas a saúde canadense é um verdadeiro enigma. Embora seja geralmente descrita como um sistema de pagamento único, a parte pública do gasto total é, em 70%, abaixo para os padrões europeus. Complexidades surgem do fato de que é um sistema federal que divide responsabilidades entre o governo federal (responsável pelos serviços a alguns nativos canadenses [Primeiras Nações e povos], as forças armadas, a Royal Canadian Mounted Police, e detentos de presídios federais, como bem como alguns aspectos da proteção da saúde) e as províncias (constitucionalmente responsáveis por todo o restante).

Ambos conceitos, o de seguro universal hospitalar (iniciada em 1947) e seguro de assistência médica (iniciada em 1962) começou em Saskatchewan, uma província da pradaria que tinha eleito o primeiro governo social-democrata da América do Norte em 1944. A adoção de seguro hospitalar universal foi amplamente apoiada, mas a declaração do seguro médico financiado surgiu de uma luta política que culminou com uma greve dos médicos por 23 dias, o qual iniciou-se na data da sua implementação. A profundidade, rancor e divisão da luta foram para os padrões canadenses o equivalente em termos de política pública de uma guerra civil. Apesar destes inícios preocupantes, o spread era benigno. Mesmo as províncias que estavam relutantes em seguir o exemplo de Saskatchewan haviam implementado planos de internação em 1961 e planos de seguro médico em 1971. A cenoura irresistível foi a oferta do governo federal para pagar cerca de metade dos custos desses programas.

Muita coisa mudou desde então, porém - em primeiro lugar, o papel do governo federal, tem gradualmente diminuído. O governo federal começou a reduzir os seus compromissos de financiamento em 1970 e cedeu algum poder de tributação (conhecidos como pontos de impostos *tax points) para as províncias como compensação. Hoje, Ottawa fornece cerca de 20% da despesa pública total através de transferências de dinheiro para as províncias. O dinheiro é em grande parte incondicional: as províncias só precisam aderir ao Canada Health Act (1984), a essência do que exige a prestação de serviços médico-hospitalares a todos os residentes, sem acusação, reforçando o princípio do acesso universal aos cuidados consagrado na lei duas décadas antes.

Há, então, nenhum sistema de saúde nacional, mas em vez, 10 sistemas provinciais (e 3 territoriais) sistemas que o governo é o único pagador. Os cuidados da saúde consomem 35 a 50% dos orçamentos provinciais. Quando a arquitetura básica dos sistemas tomou forma há décadas, a saúde foi em grande parte, composta por médicos e hospitais. Cuidados de saúde contemporânea é muito mais diversificada, a população é mais velha, e esses chamados serviços essenciais agora respondem por menos da metade da despesa total. O sistema público, no entanto, cortou suas origens: o governo paga 91% do atendimento hospitalar e 99% do atendimento médico, uma ênfase que atende com sucesso as necessidades dos pacientes que necessitam de cuidados de curto prazo (ver descrições de casos no final).

Por outro lado, vale a pena para quase nenhum do atendimento prestado por profissionais não-médicos. Nada impede províncias do financiamento público todo ou de partes de outros serviços, como a optometria, medicamentos prescritos, ou home care, mas nada os obriga a fazê-lo, também. Sua inclinação para ampliar o alcance dos serviços financiados com recursos públicos aumenta e diminui, dependendo da ideologia do partido do governo e as circunstâncias fiscais da província.

O resultado é que os sistemas provinciais são muito diferentes uns dos outros além dos setores como hospital e do médico. Assistência social é menos generosamente financiada do que cuidados médicos. Habitação de suporte, de vida assistida e cuidados na comunidade para ajudar com as atividades da vida diária são em grande parte auto-financiado. Enfermagem domiciliar é coberto, em certa medida, mas décadas atrás, os custos foram limitados a um custo relativamente modesto do quarto de atendimento na maioria das províncias. Hoje, a maioria das províncias definem as taxas com base na renda, o que resulta em custos substancialmente aumentado para muitos moradores. Essa realidade explica, em parte, a expansão da indústria de lares de idosos com fins lucrativos que atende à crescente população de idosos prósperos que procuram uma combinação de habitação atraente, refeições e atividades.

As principais falhas nos serviços com financiamento público parece desrespeitar o princípio da integralidade consubstanciado na Lei de Saúde do Canadá, mas a definição legislativa de "abrangente", como a de "medicamente necessário", tem pouca semelhança com o uso comum. Seguro contra terceiros preenche algumas das lacunas para os funcionários do setor público e aqueles que trabalham para as grandes empresas do setor privado. No geral, gastos out-of-pocket é de 14% do total – considerado altíssimo pelos padrões da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico.

Cobertura de drogas é especialmente problemático - apenas metade dos custos de medicamentos sujeitos as receitas de medicamentos são pagas pelo Estado. Muitos relatórios e forças-tarefa pediram um programa Pharmacare nacional, mas há pouco apetite para a implementação, apesar das estimativas de que o poder de compra do governo combinada com melhores práticas de prescrição poderia economizar bilhões de dólares.

A cobertura varia consideravelmente entre as províncias. Alguns têm programas generosos para todos os idosos com co-pagamentos modestos e nenhum teste de renda. Outros restringem o financiamento público aos que estiverem à assistência social e as pessoas com elevados custos anuais de drogas. As consequências dessa abordagem fragmentada são os altos preços, taxas substanciais de abandono de planos de saúde, e considerável utilização inadequada. Uma evolução positiva foi a colaboração interprovincial para reduzir os preços de medicamentos genéricos, previamente entre as mais elevadas do mundo, a 18% do custo de marca (ainda maior do que o necessário, na opinião de alguns analistas).

A maioria dos esforços de reforma têm-se concentrado na melhoria do acesso e redução de custos, em vez de expansão da cobertura, embora a mudança é lenta. Entre os desenvolvimentos mais promissores foi a reforma dos cuidados primários em Ontário, a maior província. Os médicos estão organizados em equipes de saúde da família, que se inscreveram mais de um milhão de pacientes, os quais anteriormente não tinham fonte regular de cuidados médicos. Muitas equipes escolheram modelos de serviço não-para a taxa de financiamento. Centros comunitários de saúde com médicos assalariados e clínicas multidisciplinares têm sido mostrados para prestar atendimento superior para pacientes de alta necessidades. A maioria das províncias têm criado organizações governamentais para melhorar a qualidade e segurança, apoiados por agências nacionais, tais como o Instituto de Segurança do Paciente Canadense e da Fundação Canadense para Healthcare Improvement.

Tais sucessos recentes, não obstante, de saúde canadense continua a ser um fracasso. O Fundo Commonwealth classifica seu sistema em 10º colocado entre aqueles de 11 países prósperos, e terceiro na parte inferior sobre as medidas de segurança, qualidade, acesso e eficiência. Há um abismo entre as ambições amplamente compartilhadas, articuladas em grandes revisões do sistema e desempenho no solo. Nos anos de 1970 e 1980, o Canadá apresentou documentos de renome internacional que destacou os determinantes sociais da saúde e da importância do nível populacional - mais tarde ecoou no relatório do Fórum Nacional de Saúde de 1997. A Comissão sobre o futuro dos cuidados de Saúde de 2002, apelou para a expansão dos serviços de saúde com financiamento público. Praticamente nada preso. Os governos reduziram sua participação do total de gastos de um pico de 76% para cerca de 70%, deixando alguns serviços, instituído acusações baseadas na renda para o cuidado residencial de longo prazo, e fez alguns investimentos importantes para alterar os determinantes da saúde não-médica.

Mas eles despejaram o dinheiro em cuidados de saúde, dobrando os gastos em termos reais, entre cerca de 1998 e 2010. Mesmo este investimento maciço e sustentado não resolveu os problemas de acesso ou expandir o leque de serviços abrangidos, o que sugere que mais profundamente enraizados fatores organizacionais e culturas prática continuam a ser grandes obstáculos para a melhoria. Um fator crítico é que os médicos praticam com um alto grau de autonomia, o que resulta em grandes variações injustificadas na prática. Taxa para serviço ainda é o método médico-pagamento dominante na maioria das províncias. O Canadá é um adotante tardio do registro eletrônico de saúde e não tem uma cultura clínica que busca e usa dados de desempenho para conduzir a melhoria.

Tendo reconhecido que a fragmentação era um problema sério, todas as províncias, exceto Ontário, criaram regiões de saúde nas décadas de 1980 e 1990 (já eliminada por Alberta, Prince Edward Island, e Nova Escócia) que ostensivamente integrava todos os serviços sob uma estrutura de governança única. Esta reforma estrutural mostrou páreo para culturas antigas, e de financiamento e de pagamento de incentivos foram e continuam a ser desalinhadas com os objetivos mais amplos do sistema. Um compromisso crítico era que o médico permaneceu isolado das regiões, o que restringe severamente a governança e gestão da prática clínica. Mostrou-se difícil para mover um financiamento substancial a montante para a atenção primária e de base comunitária - um objetivo de longa data da regionalização.

Um mantra do movimento de melhoria da qualidade é que aprendemos mais com o fracasso do que com o sucesso. Se isso é verdade, outros países têm muito a aprender ainda. As principais lições são de que um sistema público que é muito centrado no hospital e médico irá executar mal em muitas medidas; mesmo enormes aumentos de gastos não irão resolver os problemas se não forem acompanhadas por uma política essencial, estrutural, financiamento e reformas de pagamento; e melhoria limitada irá ocorrer na ausência de integração de serviços robustos e responsabilidade compartilhada para o desempenho suportado por sistemas de informação de saúde de primeira linha. Mais criticamente, os médicos têm de ser parceiros de pleno direito do sistema, totalmente engajados em traçar sua direção, e totalmente comprometidos com a melhoria do acesso, qualidade e eficiência.

INFARTO MIOCÁRDIO

Um homem de 55 anos de idade, sem problemas de saúde graves tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.

Mr. Smith, um agente administrativo do Estado, com uma renda de classe média, é o tipo de paciente para o qual o sistema público canadense é projetado e tem um melhor desempenho. Quando ele entra em colapso com dor no peito, sua esposa chama 911 (o número de emergência), uma ambulância é despachada, e Mr. Smith é levado para a sala de emergência mais próximo. Todos os seus testes de diagnóstico, tais como angiografia, intervenções, como a colocação de stent, drogas, reabilitação hospitalar e intra-hospitalares são totalmente financiados pelo Estado, como são todas as consultas médicas de acompanhamento subsequentes e serviços ambulatoriais e consultas. Caso Mr. Smith exija duas semanas de atendimento domiciliar pós-hospital, ele será totalmente coberto em qualquer lugar do país.

Quando os pacientes necessitam farmacoterapia a longo prazo, o apoio em casa para as atividades da vida diária, ou mais intensivo de reabilitação, a responsabilidade pelo pagamento varia por província. Pacote de benefícios com base no emprego do Sr. Smith é susceptível de reduzir os custos de out-of-pocket para perto de zero e pode fornecer-lhe com a reabilitação mais abrangente e de apoio domiciliário que estará disponível a partir do sistema público. Se ele fosse independente ou um trabalhador não sindicalizado em um trabalho de baixa renda com nenhum seguro de saúde suplementar, ele pode ter que pagar de centenas para milhares de dólares do próprio bolso, dependendo dos custos dos serviços não segurados pela estado, o que pode incluir medicamentos, ambulância, e algumas formas de atendimento domiciliar e reabilitação.

GRAVIDEZ E O PARTO

Uma moça de 23 anos está gravida pela primeira vez.

Quando Ms. Li ficou grávida, todas as visitas de médicos são fornecidas sem custo para ela. Na Colúmbia Britânica, onde vive, como em outras seis províncias, ela tem direito a financiamento público cuidados obstétricos se ela assim o desejar, embora a disponibilidade varia. Todos os exames solicitados para a Senhora Li por um médico - ultra-som pré-natal, triagem genética, outros exames de laboratório - serão pagos pelo Estado. Se a sua gravidez é simples e não há fatores de risco conhecidos, ela vai ser vista periodicamente por seu médico de família ou, cada vez mais nas grandes áreas urbanas, um obstetra, de acordo com as diretrizes nacionais de cuidados pré-natais.

O bebê de Ms. Li será entregue ou por seu médico de família (cerca de um quarto de todos os nascimentos) ou por um obstetra; às vezes, embora mais raramente, os bebês são entregues por parteiras. Quase todas as mulheres que entram no hospital ficam 1 ou 2 noites, ou cerca de 3 noites, no caso de uma cesariana (que é usado em mais de um quarto de todos os nascimentos). Dentro de 24 a 48 horas depois de ir para casa, a mãe e a criança serão contatadas ou visitadas por uma enfermeira de saúde pública. Haverá várias consultas médicas no pós-parto (com ou um médico de família ou pediatra) e acompanhamento do desenvolvimento normalmente durante os primeiros anos do bebê.

Se Ms. Li tem complicações, todos os cuidados de especialidade, teste não rotineira, de hospitalização de precaução, de terapia intensiva neonatal, e de serviços pós-parto especializados serão totalmente cobertos. Há especializados hospitais infantis na maioria das províncias e programas muito extensos para crianças com atraso de desenvolvimento.

DAVID CASTRO STACCIARINI é Advogado, especialista em Medical Malpractice pela Harvard University e Design of Medical Devices and Implants pelo MIT - Massachusetts Institute of Technology, realizou curso de extensão em Global Health pela Copenhagen University. Participou do programa de estudos da Organização das Nações Unidas em Genébra. WHO, WTC, WTO, OHCHR, ITU, UNHCR, IEH e Internacional Commitee of Red Cross. É também Cofundador da Startup Docway - Maior Plataforma de atendimento médico residencial do País e coordenador de negócios do Centro de Tratamento de Reabilitação Bucomaxilofacial do Hospital IPO em Curitiba - PR. Como advogado foi indicado pela Fourth (2013) e Fifth (2014) Edition of Best Lawyers in Brazil - Internacional lawyers. É pesquisador de um estudo de taxonomia sobre Sindicâncias e Processo Ético Disciplinar no Conselho Regional de Medicina do PR. Ganhou certificado de honra por sua participação na tribuna livre da Câmara Municipal de Curitiba e na Assembleia Legislativa do Paraná. Autor Colaborador do JUSBRASIL, escreveu mais de 20 artigos publicados. É membro da American Health Lawyer Association, World Association for Medical Law,Associação Brasileira de Saúde Coletiva, Latin Lawyers e Comissão de Saúde da OAB/PR

3 Comentários

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Olá caro David Castro,
Acompanhei os dois últimos artigos que o senhor publicou sobre os sistemas de saúde do Canadá e Suécia.
Ao saber de suas especializações na área de saúde pergunto: Quais caminhos os Sistema único de saúde brasileiro devem seguir para haver em nosso país saúde de qualidade e efetiva para toda nossa população.
Desde já grato. continuar lendo

Como sempre Dr. David, realizando um trabalho magnifico sobre o sistema de saúde. continuar lendo

Professor, qual seria a saída para o nosso sistema? continuar lendo